俎麗 潘紅燕 陳莉 謝雪雁

摘要：目的：本課題對卵巢低反應（POR）患者進行經(jīng)皮穴位電刺激配合中藥進行為期6個月的干預，觀察卵巢低反應患者血清性激素水平、抗苗勒管激素（AMH）、竇卵泡數(shù)及妊娠結(jié)局的影響。結(jié)論：治療組、對照組患者治療后在FSH、AMH水平、竇卵泡數(shù)方面較治療前的差異有統(tǒng)計學意義，治療后治療組與對照組相比較在FSH 、AMH水平、竇卵泡數(shù)、腎虛癥狀方面相比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）;妊娠結(jié)局方面無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：卵巢低反應患者進行經(jīng)皮穴位電刺激配合中藥干預可以對下丘腦-垂體-卵巢軸起到良性的調(diào)節(jié)作用，改善患者內(nèi)分泌水平，提高卵巢反應，該研究結(jié)果為卵巢低反應患者的卵巢功能的改善提供了新的治療方法。

關鍵詞：經(jīng)皮穴位電刺激;卵巢反應不良;中醫(yī)藥

【中圖分類號】R28??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-047-02

近年來，我國不孕不育的患病率已經(jīng)達到10%～20%，加之生育年齡的推遲，不孕的女性數(shù)量有新的增加。其中卵巢低反應不孕也越來越多。卵巢低反應診斷標準采取2011 年歐洲生殖與胚胎學會（ESHER）的 Bologna 診斷標準[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療POR主要是加大Gn用量，調(diào)整改進促排卵方案，促排卵前使用藥物進行預處理[如生長激素（GH）類藥物，脫氫表雄酮（DHEA）等]，但尚無顯著臨床療效[2]?，F(xiàn)在研究表明中醫(yī)藥對治療卵巢低反應有一定的療效，目前很多POR患者尋求中醫(yī)藥治療。本研究在腎虛型POR患者運用經(jīng)皮穴位電刺激配合中藥調(diào)周干預，觀察其對POR患者治療結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集2016年01月至2018年6月在本院門診診斷為卵巢低反應的不孕患者60例。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)婦科學》[3]

證屬腎虛證，表現(xiàn)為：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯;腰膝酸軟，頭暈耳鳴，精神疲倦，小便清長;舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細，兩尺脈弱。具備以上證候3條以上即可診斷。

1.2.2納入標準符合中醫(yī)辨證分型診斷標準和女性不孕診斷標準;并且具備以下其一者：（1）已經(jīng)診斷為POR的患者;（2）AMH范圍在0.1～1.1ng/mL;或AFC5～7個。

1.2.3排除標準（1）基礎促卵泡生成激素（FSH）>15IU/L;（2）年齡大于42歲;（3）不是由于卵巢低反應導致的女性不孕患者;（4）不能配合本試驗。

1.3 研究方法

病例收集 收集就診于本院婦科門診的卵巢低反應不孕患者60例，隨機分為2組：治療組及對照組各30例。

1.4 治療方法

第一療程（第一個---第三個月經(jīng)周期）干預處理：對照組于月經(jīng)第5天開始口服戊酸雌二醇1mg/d，連服21天，在第15天加服地屈孕酮10mg bid，連服7天，一同停藥;共3個人工周期。治療組在對照組基礎上加用中藥周期治療及經(jīng)皮穴位電刺激治療。中藥方劑：卵泡期方：黃芪15g，當歸10g，白芍15g，炙甘草6g，菟絲子30g，覆盆子10g，枸杞子10g，巴戟天10g，香附10g，女貞子15g，墨旱蓮15g，龜甲15g先煎，鱉甲15g先煎，砂仁10g后下。排卵期方：當歸10g，丹參15g，白芍15g，生地黃15g，山藥15g，巴戟天10g，淫羊藿10g，補骨脂10g，牛膝10g，續(xù)斷10g，莪術10g。根據(jù)主次證型的不同可以增加或減少2～3味藥（限制具體藥物范圍）隨證加減。所有藥物由本院中藥房代煎，真空裝袋，每袋150mL，早、晚各1袋，飯后溫服。患者月經(jīng)干凈后采用子午流注低頻治療儀（佳時正通I型）;通過穴位電極貼片，利用電脈沖刺激代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺，直至排卵前3個月經(jīng)周期。經(jīng)皮穴位電刺激---子午流注低頻治療儀具體操作方法如下：患者排空膀胱，取仰臥位，選用子午流注低頻治療儀進行對患者進行經(jīng)皮穴位電刺激治療，頻率為160Hz，強度為10---80，以病人感覺舒適為度。時間30min，每日1次，持續(xù)治療3個月經(jīng)周期。所選穴位主要是：氣海、關元、中極、三陰交為主，隨癥配合卵巢、子宮、太沖、足三里、合谷、腎俞、脾俞、肝俞、百會等穴。

第二療程（第四—第六個月周期）促排卵治療：對照組于月經(jīng)第2～5天起口服克羅米芬（CC，50mg/片，塞浦路斯高特制藥有限公司，批號：A1208）50～100mg，連服5天，服完CC后定期行陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，并測定血E2、促黃體生成素（LH）、孕酮（P）。當主導卵泡直徑≥18mm時，予注射用人絨毛促性腺激素（HCG，麗珠集團麗珠制藥廠）5000～1000IU肌注。治療組在對照組基礎上加用中藥周期治療及經(jīng)皮穴位電刺激治療，具體同第一療程。

1.5 觀察指標與檢測方法

觀察每組患者的年齡、不孕年限，并對腎虛癥狀及基礎內(nèi)分泌的測定（FSH、LH、E2）抗苗勒管激素（AMH）、竇卵泡數(shù)進行測定。

1.5.1 腎虛證候改善情況

痊愈：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，精神疲倦，小便清長等癥狀基本消失;好轉(zhuǎn)：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，精神疲倦，小便清長等癥狀好轉(zhuǎn);未愈：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，精神疲倦，小便清長等癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，所有患者均由專人進行問診。

1.5.2抗苗勒管激素（AMH）激素測定 入組患者均測定

干預前及2個療程后月經(jīng)周期第2天的血清AMH。

1.5.3 血清性激素測定 入組患者在進行干預前以及經(jīng)過

2個療程的干預后的月經(jīng)第2天抽取血清基礎檢查。

1.5.4 竇卵泡測定 入組患者均測定干預前及2個療程后月經(jīng)周期第于月經(jīng)第2天采用陰道B超對雙側(cè)卵巢中竇卵泡（直徑2-5mm）的數(shù)目、大小。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者年齡、不孕年限、治療前基礎內(nèi)分泌的測定（FSH、LH、E2）抗苗勒管激素（AMH）、竇卵泡數(shù)的比較均未見明顯差異。詳見表1

2.2兩組臨床療效比較兩組治療病例無脫落，腎虛征候改善比較治療組治愈25例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例，總有效率93.3%（28/30）;對照組治愈15例，好轉(zhuǎn)5例，無效10例，總有效率66.7%（20/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組實驗室指標比較，詳見表2

治療組與對照組相比較治療后在FSH、AMH、AFC有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

3討論

本研究旨在通過中醫(yī)藥內(nèi)服和中醫(yī)外治干預治療卵巢低反應患者，改善患者機體自身的陰陽平衡，提高患者的卵巢反應性，從而提高獲卵數(shù)和提高臨床妊娠率。通過干預治療，雖然兩組的臨床妊娠率無顯著差異，但是在竇卵泡數(shù)和FSH、AMH值的改善方面有統(tǒng)計學差異，治療組明顯優(yōu)于對照組。

中醫(yī)學雖無POR的病名，但可根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“月經(jīng)先期”、“閉經(jīng)”、“經(jīng)斷前后諸證”、“不孕”等病證范疇。其病理機制與腎精氣不足、脾虛肝郁等有關[4]。現(xiàn)代醫(yī)學證明，補腎中藥對下丘腦一垂體一卵巢軸的各水平均有調(diào)節(jié)作用，并且能夠促進卵巢、子宮的生長發(fā)育。

中醫(yī)外治是祖國醫(yī)學的瑰寶，我國治療不孕癥歷史悠久并取得了良好的效果?，F(xiàn)代研究證明，針灸在生殖領域應用廣泛，對原發(fā)性不孕、繼發(fā)性不孕[5]、等方面起到了積極的作用。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥治療，可以對下丘腦-垂體-卵巢軸起到良性的調(diào)節(jié)作用，改善患者內(nèi)分泌水平，提高卵巢反應改善，從而獲得較好的妊娠結(jié)局，具有重要的臨床研究價值。因本研究中樣本例數(shù)偏少，其具體作用機制有待于進一步進行大樣本的臨床研究。

參考文獻

[1]Polyzos NP， Devroey P. A systematic review of randomized trials for the treatment of poor ovarian responders： is there any light at the end of the tunnel？[J].Fertil Steril， 2011， 96（5）：1058-61.e7.

[2]王彤，何欣，馬延敏. 體外受精-胚胎移植中卵巢低反應的治療研究進展[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志，2017，25（6）：3-4.

[3]張玉珍主編.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：327-328

[4]李冉，連方.卵巢低反應的中醫(yī)證治思路和優(yōu)勢[J].吉林中醫(yī)藥，2016，36（6）：553-556.

[5] 邵明君，葉碧綠 . 基礎卵泡刺激素水平在判斷卵巢儲備功能中的作用 [J]. 浙江臨床醫(yī)學，2007，9（12）：1669-1669.