范順志 龍連圣 王偉 胡夷 辛志成 李夏良 蔣超超 吳鐘華

摘要：目的? 探討標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓在合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹的額顳頂部急性硬膜外血腫患者救治中的作用。方法 采用回顧性病例系列研究分析2013年6月～2016年6月72例入院時(shí)瞳孔正?；騿蝹?cè)瞳孔散大的合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹的額顳頂部急性硬膜外血腫并行開顱手術(shù)治療患者的臨床資料。納入分析的因素包括年齡、入院時(shí)GCS評分、硬膜外血腫量、是否合并腦挫裂傷、腦中線結(jié)構(gòu)移位程度、環(huán)池狀態(tài)、腦干是否受壓變形、是否行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓，并以患者傷后6個月的格拉斯哥預(yù)后評分對預(yù)后進(jìn)行評價(jià)。行單因素及多因素Logistic回歸分析確定影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果? 單因素分析結(jié)果表明，年齡（P<0.05）、入院時(shí)GCS評分（<9分， P<0.01）、血腫量（>30 ml，P<0.01）、環(huán)池狀態(tài)（P<0.05）、是否行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓（P<0.05）為影響預(yù)后的相關(guān)因素。多因素Logistic回歸分析表明，入院時(shí)GCS評分（<9分， P<0.01）和是否行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓（P<0.01）為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。? 結(jié)論? 對合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹的急性硬膜外血腫患者在行開顱清除血腫的同時(shí)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓，可降低死殘率。

關(guān)鍵詞：硬膜外血腫;創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹;去骨瓣減壓

【中圖分類號】R816.8??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-026-04

[Abstract]? Objective? To explore the effect of standard large decompressive craniectomy in acute frontotemporal and parietal epidural hematoma combined with traumatic diffuse brain swelling. Methods： Clinical data of 72 patients with acute frontotemporal and parietal epidural hematoma combined with traumatic diffuse brain swelling and normal pupils or unilateral mydriasis on admission performed with craniotomy from Jun. 2013 to Jun. 2016 were retrospectively analyzed.Factors included age， Glasgow Coma Scale （GCS） at admission， epidural hematoma volume， brain contusion or not ， midline shift， cisterna ambiens， brain stem compression or not， standard large decompressive craniectomy or not，were analyzed. Glasgow Outcome Score of patients after 6 months was empolyed for prognostic evaluation.The independent risk factors affecting the prognosis were determined by single factor and multivariate Logistic regression analysis.? Results? Single factor analysis results show that the age （P< 0.05）， GCS score on admission （< 9 points， P < 0.01）， epidural hematoma volume （> 30ml， P < 0.01）， cisterna ambiens （P < 0.05）， standard large decompressive craniectomy or not （P < 0.05） as the related factors with prognosis. Multivariate Logistic regression analysis showed that GCS score （< 9 points， P< 0.01） and standard large decompressive craniectomy or not （P < 0.01） were independent risk factors for prognosis.? Conclusion? Hematoma evacuation combined with standard large decompressive craniectomy can reduce the death rate of patients with acute epidural hematoma and traumatic diffuse brain swelling.

[Key words] epidural hematoma; post-traumatic diffuse brain swelling; decompressive craniotomy

創(chuàng)傷性急性硬膜外血腫是顱腦創(chuàng)傷的常見類型，救治相對簡單，預(yù)后相對較好。合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹的急性硬膜外血腫由于病理生理機(jī)制復(fù)雜，救治相對困難，預(yù)后相對較差。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，未見相關(guān)報(bào)道。我科自2013年6月～2016年6月共收治急性硬膜外血腫患者304例，其中入院時(shí)瞳孔正?；騿蝹?cè)瞳孔散大的合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹并行手術(shù)治療額顳頂部急性硬膜外血腫患者72例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）額顳頂部急性硬膜外血腫;（2）合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹，符合彌漫性腦腫脹Marshall CT診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）入院時(shí)瞳孔反應(yīng)正?；騿蝹?cè)瞳孔散大;（4）年齡18～69歲;（5）所有患者均行開顱硬膜外血腫清除;（6）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）枕部或后顱窩硬膜外血腫;（2）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者;（3）有嚴(yán)重的合并傷;（4）病程中有低氧血癥（氧分壓<90 mmHg）和/或低血壓（收縮壓<90 mmHg）;（5）入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集分析我科2013年6月～2016年6月72例入院時(shí)瞳孔正?；騿蝹?cè)瞳孔散大的行開顱手術(shù)治療的合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹的急性硬膜外血腫患者。其中男61例，女11例;年齡18～69歲，平均46.1歲;入院時(shí)GCS評分4～5分7例，6～8分36例，9～12分10例，13～14分19例;硬膜外血腫量16～96 ml，平均46.3 ml;合并腦挫裂傷63例，無腦挫裂傷9例;入院時(shí)CT影像腦中線結(jié)構(gòu)移位≥10 mm 21例，<10 mm 51例;入院時(shí)CT影像環(huán)池受壓20例，環(huán)池閉塞52例;硬膜外血腫清除的同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓39例，去小骨瓣減壓或骨瓣回置33例。

2 手術(shù)方法

去小骨瓣減壓或骨瓣回置組根據(jù)CT影像于血腫部位小骨瓣開顱[骨窗面積通常為 （5～ 8）×（8～10）cm [1]]，清除血腫，如術(shù)中硬腦膜壓力高則剪開硬腦膜，減張縫合關(guān)閉硬腦膜，去除骨瓣，共17例。如清除硬腦膜外血腫手硬腦膜壓力不高則回置骨瓣，共16例。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓組則按照江基堯介紹的標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣方法[2]，采用問號形標(biāo)準(zhǔn)皮瓣，手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸到頂骨正中線，后沿正中線向前至前額部，骨窗向下盡量咬低蝶骨嵴和顳骨，顯露出蝶骨平臺及顳窩。清除硬腦膜外血腫后，放射狀剪開硬腦膜，并以人工硬腦膜嚴(yán)密縫合行減張縫合。

3 預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

按傷后12個月格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）作為預(yù)后評定，GOS評分通過患者復(fù)診、電話隨訪等方式獲取，分?jǐn)?shù)由專業(yè)神經(jīng)外科中級職稱以上醫(yī)師評判，分為預(yù)后較好（良好和中度殘疾，4～5分）和預(yù)后不良（重度殘疾、植物生存和死亡，1～3分）。

將年齡、入院時(shí)GCS評分、硬膜外血腫量、中線移位情況、環(huán)池狀態(tài)、腦干是否受壓、是否合并腦挫裂傷及開顱骨瓣大小8個相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行量化、賦值。結(jié)果按預(yù)后較好和預(yù)后不良為兩級。見表1。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件。先對各自變量行單因素分析，篩選出與預(yù)后相關(guān)的因素，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果示，傷后6個月預(yù)后（GOS評分）：死亡1例，植物生存5例，重殘12例，中殘15例，恢復(fù)良好39例。利用單因素法對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析結(jié)果表明，預(yù)后較好組與預(yù)后不好組在患者年齡、入院GCS評分、硬膜外血腫量、環(huán)池狀態(tài)及開顱骨瓣大小存在明顯差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

利用多因素Logistic回歸法對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析結(jié)果表明，患者入院時(shí)GCS評分和開顱骨瓣大小與其預(yù)后有密切關(guān)系（P<0.005），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

討 論

單純急性硬膜外血腫是指不合并腦挫裂傷、腦腫脹的硬膜外血腫，其占位效應(yīng)及對顱內(nèi)壓的影響主要與血腫量及血腫部位有關(guān)，一般認(rèn)為，幕上血腫量>30 ml（顳部血腫>20 ml），血腫厚度>10 mm，CT掃描提示中線向?qū)?cè)移位>5 mm，基底池受壓，臨床有明顯顱內(nèi)壓增高征象者，應(yīng)行急診手術(shù)。單純硬膜外血腫清除術(shù)通常應(yīng)該復(fù)位骨瓣，僅對于巨大硬膜外血腫并發(fā)腦疝時(shí)間較長的患者，術(shù)后由于可能并發(fā)嚴(yán)重腦梗死，才考慮行硬膜剪開減張縫合，并去除骨瓣[3]。而對于合并創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹的急性硬膜外血腫由于病理生理機(jī)制更加復(fù)雜，對顱內(nèi)壓的影響和占位效應(yīng)不僅僅取決于血腫的大小和部位，有時(shí)腦腫脹往往是引起顱內(nèi)高壓的主要原因。手術(shù)如僅僅行血腫清除或血腫清除加小骨瓣減壓并不能解除腦受壓及有效控制顱內(nèi)壓。

創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹（post-traumatic acute diffuse brain swelling，PADBS）是一種特殊類型的顱腦損傷，多為高速對沖性損傷或旋轉(zhuǎn)傷，傷后早期意識障礙往往不一定很深，且缺乏特異性的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡性、嘔吐和煩燥不安等顱內(nèi)高壓癥狀。診斷主要依據(jù)CT影像，主要表現(xiàn)為傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)側(cè)腦室、腦池、腦裂、腦溝受壓或消失，尤其是腦干周圍池的受壓或消失[4]。單純的PADBS多表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性的彌漫性腫脹，腦室系統(tǒng)明顯受壓，腦池受壓或消失，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。臨床上更為常見或易被忽視的是另一種類型，即一側(cè)大腦半球有明顯腦挫裂傷并硬膜下血腫，或一側(cè)顱腔有硬膜外血腫，但同時(shí)合并有嚴(yán)重的一側(cè)大腦半球或雙側(cè)大球彌漫性腦腫脹，表現(xiàn)為腦室、腦裂、腦池消失，最為典型的是中線移位程度與血腫厚度不成比例。

PADBS的病理生理基礎(chǔ)主要在于外傷致下丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)斑等血管調(diào)節(jié)中樞損傷，引起腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失[5]，導(dǎo)致腦血管廣泛擴(kuò)張使腦血管總?cè)萘看蠓仍黾佣斐娠B內(nèi)壓急劇增高，如合并急性硬膜外血腫，則顱內(nèi)壓增高更加迅速，腦灌注壓明顯下降，或者導(dǎo)致腦疝，因而導(dǎo)致患者死殘。因此PADBS救治的核心是有效控制顱內(nèi)壓，對于有顱內(nèi)高壓的患者需盡快解除腦受壓、降低顱內(nèi)壓，較高的顱內(nèi)壓往往意味著更差的預(yù)后[6]。對于單純硬膜外血腫，除非并發(fā)嚴(yán)重腦疝（臨床上出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或一側(cè)瞳孔散大時(shí)間較長），一般情況下及時(shí)清除硬膜外血腫即可解除腦受壓，多數(shù)情況下不必去骨瓣減壓可將骨瓣置回或小骨瓣減壓即可，但對于合并PADBS的硬膜外血腫的患者，由于造成顱內(nèi)高壓的主要原因往往是彌漫性腦腫脹，或即便早期造成顱內(nèi)高壓的原因是硬膜外血腫，硬膜外血腫清除后彌漫性腦腫脹仍會持續(xù)進(jìn)展，因此骨瓣不去除或去小骨瓣多數(shù)情況不能達(dá)到充分的減壓，從而不能有效控制顱內(nèi)壓，甚至術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性腦梗死及切口疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良，死亡或嚴(yán)重殘疾。魏璐城等[7]認(rèn)為，PADBS的病情進(jìn)展快，易出現(xiàn)難控制的顱內(nèi)高壓及腦疝，往往在短時(shí)間內(nèi)死于腦干功能衰竭。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)主要具有暴露范圍廣，可以有效降低顱內(nèi)壓的作用，特別是顯露前中顱窩底，可使顳葉和部分額葉能向外凸出，減輕對腦干及外側(cè)裂血管的壓迫等優(yōu)點(diǎn)[8]，阻斷因PADBS帶來的繼發(fā)性腦組織損傷。Cooper等[9]研究表明在彌漫性腦腫脹患者中，去大骨瓣減壓組較保守藥物治療組有著更低的顱內(nèi)壓負(fù)荷及更短的ICU住院時(shí)間。但是保守治療組患者傷后6個月GOS-E評分低于保守組。但該研究中存在實(shí)驗(yàn)組病例數(shù)不足、瞳孔反應(yīng)基線未校正以及腦腫脹類型未分組等問題會對結(jié)果產(chǎn)生影響[10-12]。相關(guān)研究[13-16]表明，大骨瓣開顱術(shù)治療PADBS顯著提高臨床療效，減壓徹底，改善患者的預(yù)后，降低死亡率和致殘率，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究多因素分析結(jié)果也表明，影響合并PADBS的幕上額顳頂部急性硬膜外血腫患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為入院GCS和開顱骨瓣大小。因此，對于此類患者，筆者認(rèn)為在清除硬膜外血腫的同時(shí)應(yīng)常規(guī)行同側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，可降低此類患者的死殘率，改善預(yù)后。

當(dāng)然，本研究為單中心回顧性研究，且樣本量有限，結(jié)果僅起參考作用。期待進(jìn)一步的嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、前瞻性對照研究，以證實(shí)本研究結(jié)果。

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