聶艷

【摘? 要】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房中常見的感染，也是重癥監(jiān)護(hù)病人的主要死因之一。護(hù)士在進(jìn)行ICU的機(jī)械通氣工作過程中，各種操作缺陷都有可能使患者由此感染上呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。文章分析了機(jī)械通氣過程中可能引發(fā)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素，并對(duì)預(yù)防ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜合陳述。

【關(guān)鍵詞】預(yù)防;ICU;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-0267-01

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受機(jī)械通氣治療48h后和停用機(jī)械通氣、拔出人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥^[1]。國(guó)外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率為6%～52%，死亡率最高可達(dá)50%，國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件還未達(dá)到相應(yīng)的水平，因此國(guó)內(nèi)的相關(guān)性肺炎發(fā)病率和死亡率相對(duì)更高。VAP的發(fā)生不僅會(huì)嚴(yán)重危及患者的生命，也會(huì)使患者不得不承受更重的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)，因此，為了減少VAP發(fā)病，降低ICU患者死亡率和患者的家庭負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更加行之有效的護(hù)理。

1 機(jī)械通氣護(hù)理工作中可能引發(fā)VAP的因素

1.1患者自身方面的原因

患者自身的一些原因是其感染VAP的重要因素之一，可以分為兩個(gè)方面論述，首先，患者如果原本就患有的某些疾病、各種疾病之間的相互作用、患者治療過程中的并發(fā)癥、以及患者的年齡都有可能使患者感染VAP，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的患者自身免疫力系統(tǒng)已經(jīng)相當(dāng)脆弱，原有疾病與各種藥物的綜合作用進(jìn)一步降低了患者的免疫力，使其體內(nèi)的微生物群落之間失衡，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。另一方面，呼吸道防御能力減弱所致的VAP，在呼吸過程中，呼吸道的作用在于對(duì)氧氣進(jìn)行輸送，并對(duì)所輸送的氧氣進(jìn)行過濾和凈化，使其以適宜的溫度和濕度進(jìn)入到肺部，但是進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中，勢(shì)必造成呼吸道的功能障礙，呼吸道的防御和過濾功能嚴(yán)重削弱，無法阻擋來自外界的病菌，使患者染上VAP。

1.2醫(yī)院護(hù)理工作的原因

醫(yī)院護(hù)理工作中，有很多因素都會(huì)對(duì)患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生影響。首先是ICU 的環(huán)境，ICU是醫(yī)院感染發(fā)生率最高的區(qū)域之一，較之普通病房高出5～10倍，ICU病房面積小，但是使用機(jī)械通氣的患者分布密集，人員流動(dòng)頻繁，各種原因綜合作用使ICU病房空氣中的病菌含量更高，而且人員往來頻繁也為空氣消毒帶來了極大的困難。其次，人工氣道的建立是 ICU 救治危重患者的最常用和有效的方法之一^[2]。建立人工氣道需要進(jìn)行氣管切開或者進(jìn)行氣管插管，這一過程會(huì)使外界細(xì)菌入侵造成感染的概率大幅增加，同時(shí)分泌物在聲門和氣囊位置聚集也會(huì)使分泌物因?yàn)榛颊叩膭?dòng)作等原因流入呼吸道，滋生病菌造成感染，再次，呼吸機(jī)管理不到位，以及其他侵入性操作也會(huì)使氣管受污染，從而使患者感染VAP，最后，藥物使用的副作用也有可能使患者體內(nèi)微生物環(huán)境改變從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

2 預(yù)防ICU患者感染VAP的護(hù)理措施

2.1體位管理

持續(xù)平臥的體位可能會(huì)使患者攝入的食物回流，造成患者誤吸，這種情況會(huì)使患者感染VAP的概率大幅增加，因此，機(jī)械通氣過程中，應(yīng)當(dāng)盡量使患者避免平臥的體位，較為合理的體位是半臥位，將床頭抬高30°，形成一定的傾角，使患者胃中的食物不至于回流，同時(shí)保持患者的舒適感。

2.2規(guī)范醫(yī)護(hù)操作

參與重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)受過與預(yù)防感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握相關(guān)的預(yù)防技能，同時(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于VAP感染危害性的認(rèn)識(shí)，使其在工作中養(yǎng)成預(yù)防患者感染習(xí)慣。在ICU病房中應(yīng)當(dāng)設(shè)置有一定的監(jiān)測(cè)措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU病房空氣質(zhì)量的全程監(jiān)控，如通過專職人員定時(shí)對(duì)ICU病房的物品、環(huán)境以及流動(dòng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。而護(hù)士在護(hù)理工作過程中要隨時(shí)注意呼吸機(jī)及其配套設(shè)施的運(yùn)行情況，患者的病情等，預(yù)防和避免感染的發(fā)生。此外，執(zhí)行嚴(yán)格的消毒制度，提高醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生意識(shí)，還可以通過定期進(jìn)行衛(wèi)生培訓(xùn)，增加手部衛(wèi)生考核等措施提高醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生依從性。

2.3呼吸道管理

實(shí)踐證明口咽部護(hù)理得當(dāng)可以有效降低VAP感染率，所以護(hù)理人員在工作中要注重長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者口咽部的護(hù)理，通過選擇合理的插管方式、使用生理鹽水等溶液定期對(duì)患者實(shí)施口咽部衛(wèi)生清潔和保健、選用與患者病情相適應(yīng)的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理等方式進(jìn)行患者口咽部的護(hù)理。此外護(hù)理人員還要幫助患者將痰液排出體外，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施體位引流、翻身拍背是兩種較為有效的措施，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)保持一定的頻率（通常2h/次）為患者翻身，有痰液時(shí)幫助患者排出痰液，翻身過程中要注意呼吸機(jī)的各種管道，避免過度牽引。

2.4呼吸系統(tǒng)管理

護(hù)理人員對(duì)于呼吸系統(tǒng)的管理工作主要有四項(xiàng)內(nèi)容，首先是呼吸機(jī)的管理，呼吸機(jī)管道是細(xì)菌滋生和聚集的重要區(qū)域，通常情況下應(yīng)當(dāng)保障一周一換，每周更換一次呼吸機(jī)管路既降低醫(yī)療費(fèi)用，且不增加VAP的發(fā)生率^[3];其次是呼吸機(jī)所產(chǎn)生的冷凝水問題，呼吸機(jī)產(chǎn)生的冷凝水中包含有呼吸管道內(nèi)的各種細(xì)菌，其污染性也很嚴(yán)重，所以應(yīng)當(dāng)將冷凝水的集水瓶置于環(huán)路的最低處，避免冷凝水回流造成患者VAP感染;再次是有關(guān)呼吸機(jī)濕化器管理，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)每天更換濕化器和霧化器使用的蒸餾水，保持相對(duì)穩(wěn)定并且最適宜患者身體情況的溫度，通常為32～36℃，溫度過高會(huì)灼傷患者粘膜，最后要保持氣囊充氣壓力，使其有效封閉氣道，避免分泌物流入患者呼吸道造成感染。目前，臨床工作中，氣囊壓力范圍控制在25～30cm水柱之間，約為24.5～29.4KPa。

2.5對(duì)ICU環(huán)境的管理

ICU病房必須具有完備的病區(qū)管理制度，包括限制人員探視，探視人員應(yīng)當(dāng)穿著隔離服，并佩戴口罩，帽子等措施，盡可能減少外來人員帶來的病菌對(duì)患者造成的影響，防止交叉感染的發(fā)生。另外，通風(fēng)條件是ICU病房環(huán)境最應(yīng)當(dāng)注重的重點(diǎn)之一，ICU病房的通風(fēng)必須做好，同時(shí)通風(fēng)系統(tǒng)的管理也要注意消毒并保持相對(duì)穩(wěn)定的濕度和溫度。

3 結(jié)束語(yǔ)：

總而言之，重癥監(jiān)護(hù)病房是VAP病發(fā)的高危病房，一旦發(fā)生VAP，患者的生存率將大幅降低，機(jī)械通氣作為VAP病發(fā)的主要原因，在護(hù)理過程中尤其要注意預(yù)防，護(hù)理人員進(jìn)行ICU患者護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)規(guī)范護(hù)理操作，增強(qiáng)護(hù)理技能和防范意識(shí)?；赩AP的高發(fā)因素有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理，可以有效降低由于VAP所導(dǎo)致的患者死亡率。

參考文獻(xiàn)

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[2]??? 張燕紅， 張玉俠， 王文超， 等. 口腔清潔在氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2017，32（16）1464-1467.

[3]??? 蘇文文. ICU內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2016， 32（23）：1837-1840.