雷柳清

【中圖分類號】R473.32????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）09-0040-01

隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病腎病逐漸成為終末期腎臟病的重要原因。我國終末期糖尿病腎病約占終末期腎臟病的8%左右，部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已達15%。血液透析是終末期糖尿病腎病患者主要的替代療法，糖尿病腎病患者透析并發(fā)癥常多于非糖尿病患者，其中低血糖是糖尿病腎病患者常見并發(fā)癥之一。由于血糖下降，血漿滲透壓降低進而產(chǎn)生低血壓，其發(fā)生率約為20%，嚴重危害患者生命。

1 糖尿病腎病血液透析患者為什么會發(fā)生低血糖？

慢性腎衰竭終末期階段本身存在糖代謝絮亂，在血液透析后血糖的控制較透析前更為復雜，透析中發(fā)生低血糖可能因素分析如下：

1.1 胰島素和降糖藥物的使用

因尿毒癥患者腎功能喪失，對胰島素需求量堿少。透析前若沒有減少胰島素和降糖藥物的用量，可能會導致低血糖的發(fā)生。正常情況下，腎臟是胰島素的滅火器官，且有20%的胰島素從腎臟排出，終末期腎臟病患者對胰島素滅活出現(xiàn)障礙，使胰島素降解降低，引起血中胰島素蓄積，血清胰島素的水平普遍高于正常，且胰島素分子量大，不能被血液透析清除，使血中胰島素半衰期延長，加重了其血濃度。所以，糖尿病慢性腎衰竭患者在接受透析1年內(nèi)即有50%以上的患者可完全停用胰島素。

終末期腎臟病患者接受血液透析后，胰島素受體的活性增強，使周圍組織對胰島素的反應性增加，從而改善胰島素抵抗，還有學者研究認為胰島素抵抗是由于胰島素聚合物阻斷了胰島素受體，而血液透析可以清除胰島素聚合物，從而改善胰島素抵抗。

1.2 葡萄糖通過透析逸出體外

由于葡糖糖分子量小，血液中的葡萄糖可以自由通過透析膜向透析液彌散。目前，為防止透析液細菌生長而采用的無糖透析液，亦可能是血液透析治療過程中誘發(fā)低血糖的語原因。JacKson等提出，使用無糖透析液治療，每小時丟失葡萄糖5.5g，4h會丟失25—30g;而采用濃度為5.5mmol/L的含糖注射液，所有接受治療的糖尿病患者及非糖尿病患者均未發(fā)生低血糖;JacKson等還曾于血液透析發(fā)生低血糖前后檢測非糖尿病及糖尿病患者血漿降糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，與未發(fā)生低血糖者比較，均無顯著差異。從而推測血液透析過程中，血中葡萄糖通過透析逸出體外是引發(fā)血液透析并發(fā)低血糖的重要原因。

1.3 尿毒癥患者胃腸道癥狀嚴重

由于家庭特殊原因，有的患者住的比較遠，透析前就餐距離透析結束時間較長，透析期間未進食易發(fā)生低血糖。如惡心、嘔吐、進食不規(guī)律，尤其早晨空腹血液透析，很容易發(fā)生低血糖，血液透析患者許多合并營養(yǎng)不良、貧血、心血管病變、代償能力差，加之不適當?shù)氖褂媒堤撬幬锏?，故易發(fā)生低血糖。

1.4 糖尿病、老年患者可多次發(fā)生低血糖

這是由于透析清除尿毒癥毒素、代謝性酸中毒糾正，從而胰島素抵抗得到改善，加上每次透析周期會丟失20～30 g葡萄糖， 更易引起低血糖。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）等藥物會增加組織對胰島素及口服降糖藥物反應。

1.5 碳酸氫鹽無糖透析液的影響

為防止透析液中細菌生長，預防高脂血癥，血液透析采用的是碳酸氫鹽無糖透析液。

2 臨床表現(xiàn)

患者表現(xiàn)無特異性，多在血液透析進行至2-3h出現(xiàn)饑餓感、心慌、胸悶、血壓降低、出汗、或大汗淋漓、眩暈、黒朦、抽搐、意識障礙等癥狀，如不進行血糖監(jiān)測。難以與因血液透析時超濾過度、透析失衡等原因所致的低血壓相鑒

3 診斷與鑒別診斷

只要警惕即時發(fā)現(xiàn)與診斷并不難;但確定診斷有賴于血糖測定。通常應用便攜式血糖儀（One Touch血糖測定儀），采用手指毛細血管（或動脈血前端血）測血糖。依據(jù)Whipple三聯(lián)征，即低血糖癥狀、血糖<3.0mmol/L、供糖后低血糖癥狀迅速緩解，來確定本病。

本病在臨床上應與透析中繼發(fā)低血壓和失衡綜合征相鑒別。

4 糖尿病腎病血液透析患者發(fā)生低血糖的防預措施

由于多數(shù)腎功能衰竭患者低血糖癥狀不典型，癥狀明顯時若不及時糾正可導致不可逆腦功能受損，甚至死亡。因此，在透析過程中，尤其是血液透析早期，不僅要注意低血壓、透析失衡等并發(fā)癥， 還要防止低血糖的發(fā)生。在發(fā)生低血糖前通過臨床觀察提前進行干預、采取有效措施 ， 則會大大提高患者的透析質(zhì)量。

4.1 透析前適量進食

透析前了解患者進食情況，尤其是透析前一餐的進食情況，如未進食或進食過少，應在透析前1h鼓勵患者適量進食。詢問患者的進食情況，并密切注意血壓情況。

4.2 輸注葡萄糖

對于老年患者，尤其是糖尿病腎病患者，在血液透析過程中發(fā)生低血糖癥狀，在透析結束前60min輸注50%葡萄糖而不引起透析后血糖增高。密切注意血糖變化， 適時調(diào)整胰島素用量，。這即可以增加有效血容量，同時又可以補充患者尤其是糖尿病腎病患者透析過程中的糖丟失，必要時或減少或完全停用降糖藥。

4.3 使用含糖透析液

如有條件，可根據(jù)患者情況使用含糖透析液。Jackson等主張透析液中的葡萄糖含量應≥5.5mmol/L，以防止透析低血壓癥的發(fā)生。而最適合糖尿病腎衰竭患者的透析液含糖量目前尚無統(tǒng)一標準。

4.4 此外，可以適當調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的劑量。

5 結語

以上，就是我們對糖尿病腎病血液透析患者，并發(fā)低血糖的原因以及檢查診斷的簡單介紹，重點對并發(fā)低血糖的的護理事項進行了分析，希望小編的解答，可以幫助你解決一些困擾。