韋小偉

【摘 要】目的：探討全面病歷質(zhì)量管理在產(chǎn)科住院病歷質(zhì)量控制中的應用。方法：選取2018年1月-2018年12月期間我院產(chǎn)科病歷400份。隨機分成兩組，研究組200例，對照組200例。研究組實施全面病歷質(zhì)量管理，對照組實行日常的病歷管理的，比較兩組平均住院病歷評分、缺陷指數(shù)、合格率及缺陷整改率情況。結(jié)果：研究組的病歷評分、合格率、病歷缺陷整改率明顯高于對照組，而且研究組的病歷缺陷指數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：全面病歷質(zhì)量管理有效降低住院病歷缺陷指數(shù)，提高病歷評分、合格率及病歷缺陷整改率，能有效提高病歷質(zhì)量，有利于醫(yī)院醫(yī)療水平的提高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】病歷;產(chǎn)科;質(zhì)量控制;缺陷指數(shù)

【中圖分類號】R197.3 【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2019）11-0290-01

病歷是指醫(yī)護人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、圖像、影像等資料的總和，病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療及護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納，形成醫(yī)療活動記錄的行為。規(guī)范的病歷可以保障患者的合法權(quán)益，對于臨床教學也具有重要的參考價值。但當前我院病歷書寫還存在不規(guī)范等問題，改善病歷書寫成為一項重要內(nèi)容。我院進行全面病歷質(zhì)量管理在產(chǎn)科住院病歷質(zhì)量控制中的應用展開研究，為病歷管理提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月-2018年12月我院產(chǎn)科接受救治的產(chǎn)婦病歷作為研究對象。納入標準：①符合基本《病歷書寫規(guī)范》;②同意參與本項目，簽署知情同意書;③在本院建卡，并進行完整產(chǎn)檢。排除標準：①病歷資料不完整。最終納入研究病例400份;其中觀察組剖宮產(chǎn)病例60份，順產(chǎn)140份，出現(xiàn)并發(fā)癥病例58份，未發(fā)生并發(fā)癥病例142份;對照組剖宮產(chǎn)病例66份，順產(chǎn)134份，出并發(fā)癥病例62份，未出現(xiàn)并發(fā)癥病例138份，對比兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

對照組進行常規(guī)病歷管理方法進行處理，研究組在基于國家基本的常規(guī)病歷管理方法上進行全面的病歷質(zhì)量管理方法[1]。具體方式：（1）成立病歷質(zhì)量管理小組。確定小組組長及分管領導，將具體的任務分發(fā)到個人。小組討論制定出合理的計劃書，構(gòu)建完整的產(chǎn)科病歷全面質(zhì)量管理的相關規(guī)章制度。（2）培訓。分管領導組織對相關的醫(yī)生、護士及相關人員進行培訓，通過知識講座、交流會對醫(yī)護人員進行崗前培訓和在崗教育，提升工作人員的責任意識，確保全面的質(zhì)量管理工作能在規(guī)范之下順利進行[2]。（3）全面實施。醫(yī)務人員要相互監(jiān)督，及時糾正，在患者入院后就對病歷進行規(guī)范化書寫，保證后序病歷規(guī)范性和完整性，小組成員引導醫(yī)務人員熟悉病歷的規(guī)范標準。（4）定期檢查。分管領導和科主任定期對病歷進行抽查，對病歷進行檢查，對醫(yī)務人員書寫病歷的情況進行評價總結(jié)，反饋給醫(yī)務人員。實行獎罰制度，對于書寫規(guī)范的病歷作為樣本，讓其他人員進行學習，對于不合格的病歷，按照相關規(guī)定，對其進行扣款處理[3]。（5）階段性總結(jié)。各醫(yī)務人員及時和分管領導反饋實行病歷質(zhì)量管理中遇到的問題，分管領導定期和小組成員開展討論交流活動，分析解決實施過程中的問題，不斷完善全面病歷質(zhì)量管理規(guī)章制度。

1.3觀察指標

對比兩組平均住院病歷評分、缺陷指數(shù)、合格率及缺陷整改率。病歷評分標準：根據(jù)病歷書寫的完整性、真實性、合理性和規(guī)范化綜合評分，評分≥70合格，評分<70不合格。病歷缺陷指數(shù)：在抽檢方式的前提下，每份病歷中缺陷的出現(xiàn)次數(shù)。缺陷整改率：醫(yī)務人員在病歷發(fā)生缺陷時的及時修改率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS16進行信息處理，計量資料采用（-x±s），計數(shù)資料采用（%）表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對比兩組結(jié)果顯示，研究組的病歷評分、合格率、病歷缺陷整改率明顯高于對照組，而且研究組的病歷缺陷指數(shù)明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

病歷記錄了患者在住院期間治療的全部過程，具有法律效力，保證其真實有效性就是保證了患者在治療過程中的合法權(quán)利，可以監(jiān)督醫(yī)務人員診斷、治療的過程，有效減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生。規(guī)范的病歷在醫(yī)學教學、科研研究中也起到重要的借鑒作用[4]。

通過該次抽取病歷存在的缺陷問題可以發(fā)現(xiàn)，在沒有實施全面病歷質(zhì)量管理時，我院產(chǎn)科的病歷存在的問題有：病歷書寫語言不規(guī)范、醫(yī)療護理記錄與實際有差異、“三史”詢問不完整、查房記錄內(nèi)容不全面等。針對出現(xiàn)的這些問題，我們通過分析發(fā)現(xiàn)其原因是：醫(yī)院患者人數(shù)過多，醫(yī)生忙于診治病人，不斷的學習新技術，新設備，沒有足夠的時間規(guī)范化的書寫病歷。醫(yī)院的制度不夠完善，醫(yī)院將醫(yī)生的專業(yè)知識、技能放在考核的重點，忽略了對于病歷的管理醫(yī)生對于病例的規(guī)范化意識不高[5]。要有效的避免病歷的缺陷數(shù)，就要實施全面的病歷質(zhì)量管理，就要采用合理的科學方法。要制定合理的病歷質(zhì)量管理制度，嚴格落實規(guī)章內(nèi)容，提升工作人員的質(zhì)量意識，提高醫(yī)務人員的主動性和積極性[6]。

綜上所述，全面的病歷質(zhì)量管理有效提升了產(chǎn)科的病歷質(zhì)量，顯著的降低了病歷的缺陷指數(shù)，明顯提高了產(chǎn)科病歷評分，減少了醫(yī)療不良事件的發(fā)生，值得在產(chǎn)科，甚至全院推廣。

參考文獻

[1] 常瑋.全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) ，2015，12（29）：178-180.

[2] 藍碧波，黃明棣，沈少俊.全面質(zhì)量管理在提高住院病歷質(zhì)量中的作用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（10）：1672-5654.

[3] 郭棟， 何偉華， 王建偉，等.環(huán)節(jié)質(zhì)控對終末病歷質(zhì)量的影響[J].中國病案， 2013， 14 （2）：11-12.

[4] 歐小容.全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的作用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2017，14（27）：1672-5654.

[5] 藍碧波，黃明棣，沈少俊.全面質(zhì)量管理在提高住院病歷質(zhì)量中的作用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（10）：1672-5654.

[6] 李永梅.全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的作用[J].心理月刊，2019，14（03）：179-180