章思敏，趙琳（通信作者）

南昌市第三醫(yī)院ICU （江西南昌 330006）

非計(jì)劃性拔管又稱意外拔管，指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意擅自拔管或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致的插管意外脫落[1]。非計(jì)劃性拔管會造成患者氣道損傷，使其分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，甚至?xí)斐芍舷?、感染，?dǎo)致患者病情加重。因此，通過強(qiáng)化ICU護(hù)理干預(yù)以減少非計(jì)劃性拔管，對ICU氣管插管患者具有重要意義。常規(guī)ICU護(hù)理主要通過身體約束降低非計(jì)劃性拔管率，但由于缺乏評估身體約束指征的工具，護(hù)理人員多根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行約束判斷，導(dǎo)致約束實(shí)施缺乏科學(xué)性、合理性，給患者造成不必要的皮膚損傷[2]?？s減約束方案是以患者為中心，根據(jù)其具體情況對身體約束指征進(jìn)行分級決策，從而規(guī)范約束的方法。本研究探討縮減約束方案對ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管及皮膚損傷的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月南昌市第三醫(yī)院收治的40例ICU氣管插管患者作為對照組，選取2018年2月至2019年1月南昌市第三醫(yī)院收治的40例ICU氣管插管患者作為觀察組。觀察組男23例，女17例；年齡28～65歲，平均（43.47±3.96）歲；插管時(shí)間5～31 d，平均（15.42±3.19）d。對照組男24例，女16例；年齡27～65歲，平均（43.72±3.83）歲；插管時(shí)間5～29 d，平均（15.72±3.43）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）約束前皮膚完整，無關(guān)節(jié)障礙及水腫；（3）患者及家屬均對本研究知情同意，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史或交流障礙患者；（2）有出血傾向或皮膚病患者；（3）氣管插管后行氣管切開患者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)約束護(hù)理流程及ICU防范護(hù)理措施。主要包括保證病房溫度、濕度適宜，維持病區(qū)衛(wèi)生，并及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，保持呼吸管道通暢；同時(shí)取得家屬同意使用約束帶（東莞市蒙泰護(hù)理用品有限公司，D-007）約束。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取縮減約束方案。（1）成立小組，制定約束方案：成立由護(hù)士長、ICU專科護(hù)士以及熟悉約束流程的護(hù)士組成的ICU約束小組，參照約束決策輪，結(jié)合患者疾病史、用藥情況、心理狀況等氣管插管非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素，制定非計(jì)劃性拔管縮減約束方案，包括無須約束、選擇替代措施、預(yù)防性約束、完全約束4種決策。（2）評估約束方案：無須約束，肌力≤2級，對置管目的完全理解，且意識正常，心態(tài)積極，樂于配合的患者；選擇替代措施，肌力＞2級，管路數(shù)量≥2條，對置管目的部分理解，壓力較大，心情焦慮，基本配合的患者；預(yù)防性約束，肌力＞2級，服用易引起精神癥狀藥物的患者；完全約束，肌力＞2級，管路數(shù)量≥2條，心理壓力大，感受到恐懼和焦慮，對置管目的不理解、不配合，服用易引起不良反應(yīng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的患者。（3）健康教育：及時(shí)告知患者約束的目的、作用以及可能出現(xiàn)的后果，使其做好充分的心理準(zhǔn)備；對于采取選擇替代措施的患者，強(qiáng)化有效溝通，指導(dǎo)其觸摸管道所在位置，提高其對管道維護(hù)的認(rèn)知與意識。（4）約束相關(guān)注意事項(xiàng)：情況觀察，約束2 h后對約束松緊帶，約束部位皮膚損傷情況，氣管插入與外余長度進(jìn)行重點(diǎn)評估，對于出現(xiàn)約束肢體水腫患者，墊軟枕，抬高患肢，于約束帶內(nèi)增加棉墊保護(hù)，若患者出現(xiàn)皮膚破損，于受損部位使用水膠體敷料透明貼進(jìn)行粘貼，外加紗布保護(hù)，并更換約束部位；重新評估，定期對患者進(jìn)行縮減方案的重新評估，對于未約束或選擇替代約束患者，出現(xiàn)肌力恢復(fù)、病情加重、意識模糊等情況時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行約束，當(dāng)患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)、意識逐漸恢復(fù)后，進(jìn)行置管目的宣講，取得患者的理解配合，當(dāng)處于理想鎮(zhèn)靜水平，且無拔管傾向后，即可解除約束。（5）約束后干預(yù)：記錄患者身體約束情況，并在交接時(shí)確認(rèn)患者約束情況。

1.3 臨床評價(jià)

（1）比較兩組身體約束率、非計(jì)劃性拔管率以及皮膚破損率。（2）比較兩組護(hù)理滿意度：自制滿意度調(diào)查問卷評估患者護(hù)理滿意度，Cronbach's α系數(shù)為0.849，重測效度為0.865，分為十分滿意、滿意以及不滿意3個(gè)級別，主要包括護(hù)理人員操作技能、服務(wù)態(tài)度、皮膚損傷情況等，分值100分，90分以上為十分滿意，60～89分為滿意，60分以下為不滿意，護(hù)理滿意度=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組身體約束、非計(jì)劃性拔管以及皮膚破損比較

觀察組身體約束率、非計(jì)劃性拔管率以及皮膚破損率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組身體約束、非計(jì)劃性拔管以及皮膚破損比較[例（%）]

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

氣管插管作為ICU患者輔助治療方式，已在臨床得到普遍應(yīng)用。但實(shí)際應(yīng)用過程中常因醫(yī)護(hù)人員的失誤或患者擅自拔管而出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，嚴(yán)重影響臨床治療措施的有效實(shí)施，且易引發(fā)醫(yī)患矛盾[3]。因此，加強(qiáng)氣管插管的科學(xué)護(hù)理，保障氣管插管安全具有重要意義。

臨床常規(guī)護(hù)理約束取決于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，易對患者皮膚造成不必要的損傷，在一定程度上增加患者痛苦[4]。而縮減約束方案是在常規(guī)約束的基礎(chǔ)上，對身體約束使用指征及時(shí)機(jī)進(jìn)行分級決策，從而有效規(guī)范身體約束。本研究結(jié)果顯示，觀察組身體約束率、非計(jì)劃性拔管率以及皮膚破損率均低于對照組（P＜0.05），護(hù)理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示縮減約束方案可有效降低ICU氣管插管患者身體約束率，減少非計(jì)劃性拔管及皮膚破損的發(fā)生，提升患者滿意度?？s減約束方案的優(yōu)勢在于明確身體約束指征，對拔管可能性進(jìn)行科學(xué)評估，有利于醫(yī)護(hù)人員選擇恰當(dāng)?shù)募s束方法，避免無效約束的發(fā)生，有效降低約束率，減輕患者不必要的生理痛苦[5-6]。同時(shí)通過進(jìn)行非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評估，篩選出高危患者，進(jìn)行重點(diǎn)觀察，從而避免因醫(yī)護(hù)人員疏忽而導(dǎo)致的拔管；此外，采取替代性措施，不僅提高了患者對管路的認(rèn)知，而且增強(qiáng)了患者的管路維護(hù)意識，進(jìn)而減少了意外拔管的發(fā)生。實(shí)施約束方案后，給予寬度適宜、柔軟、透氣的約束帶，并根據(jù)患者情況調(diào)整松緊度，能夠增大約束面積，減少約束過程中的摩擦，保持約束部位干燥，從而降低患者約束部位皮膚破損發(fā)生率。

綜上所述，縮減約束方案可有效降低ICU氣管插管患者身體約束率，減少非計(jì)劃性拔管及皮膚破損的發(fā)生，提升患者滿意度。