□ 陶麗 TAO Li 吳怡 WU Yi 潘敏芳 PAN Min-fang 俞新燕 YU Xin-yan 鄧亞萍 DENG Ya-ping 江子芳 JIANG Zi-fang*

靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要給藥途徑之一，血管保護(hù)對(duì)于化療方案的順利實(shí)施及患者預(yù)后具有重要意義[1]。完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous-access ports，TIVAP)簡(jiǎn)稱輸液港，是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置于體內(nèi)的靜脈輸液裝置，由注射底座和靜脈導(dǎo)管組成，是近幾年臨床靜脈輸液系統(tǒng)的最新技術(shù)[2]，其導(dǎo)管尖端可達(dá)上腔靜脈，依靠中心靜脈的大流量、高流速血液迅速稀釋和播散藥物，防止化療藥物損傷血管內(nèi)膜，為靜脈化療提供了理想途徑。但在留置過(guò)程中可能出現(xiàn)血腫、感染、導(dǎo)管堵塞、纖維蛋白鞘和血栓形成、導(dǎo)管移位、斷管等并發(fā)癥[3]，影響輸液港的正常使用，延誤患者治療，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果。我院從2008 年開(kāi)始行輸液港植入術(shù)，前期護(hù)士在電腦Excel 表上登記、人工篩選時(shí)間進(jìn)行隨訪。為提高患者出院后導(dǎo)管維護(hù)依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，我院2014 年10 月建立輸液港植入患者隨訪評(píng)估體系，對(duì)2014 年10 月至2017 年12 月503 例行輸液港植入術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)化隨訪，延續(xù)患者康復(fù)教育，取得較好效果。

資料與方法

1.一般資料。選擇2014 年10 月至2017 年12 月在我院行輸液港植入術(shù)且使用患者隨訪系統(tǒng)進(jìn)行隨訪的503 例癌癥患者，收集患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、維護(hù)依從性及護(hù)士延訪情況，并與2010 年3 月至2014 年9 月使用Excel 表登記、人工篩選隨訪的503 例患者進(jìn)行比較。使用隨訪系統(tǒng)前后兩組患者的性別、癌癥類別、置管部位等一般資料見(jiàn)表1。

2.方法

2.1 人工篩選隨訪。建立輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)前，患者隨訪采用人工篩選隨訪模式?；颊咧踩胼斠焊酆?，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行置管宣教，并根據(jù)科室編制的Excel 表，登記患者信息，包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、置管位置、置管時(shí)間等。由護(hù)士人工篩選、電話隨訪患者。隨訪時(shí)間為置管后第10 天，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)早期并發(fā)癥，如術(shù)區(qū)疼痛、傷口裂開(kāi)、傷口感染、頸部及手臂腫脹、局部血腫[4]，是否已行傷口拆線，若無(wú)異常情況，第二次隨訪為置管后第28 天，了解患者是否按規(guī)定進(jìn)行導(dǎo)管沖管，后續(xù)電話隨訪時(shí)間為置管后第3 個(gè)月和第6 個(gè)月，主要觀察患者有無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，如輸液不暢、局部皮膚破潰、血栓形成、夾閉綜合征及導(dǎo)管相關(guān)感染等。

2.2 輸液港隨訪評(píng)估體系。為便于系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，落實(shí)出院后的延伸服務(wù)，建立輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)。方法如下：

2.2.1 建立輸液港隨訪評(píng)估體系。(1)制定隨訪計(jì)劃。制定完整的計(jì)劃有助于措施的落實(shí)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索，組織靜脈?？谱o(hù)士討論，根據(jù)輸液港護(hù)理的特點(diǎn)制定隨訪計(jì)劃表，在隨訪期電腦系統(tǒng)獲取信息并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理教育。隨訪時(shí)間仍為置管后第10 天、第28 天、第3 個(gè)月、第6 個(gè)月，隨訪內(nèi)容一致。同時(shí)建立由患者保管的輸液港維護(hù)手冊(cè)，護(hù)士每次維護(hù)時(shí)登記相關(guān)信息，如有異常情況，患者也可及時(shí)記錄。(2)完成電腦程序設(shè)計(jì)。根據(jù)隨訪計(jì)劃及申請(qǐng)置管流程，由靜脈小組進(jìn)行信息整理，信息科于醫(yī)囑系統(tǒng)上建立輸液港植入信息登記系統(tǒng)，包括輸液港植入申請(qǐng)、植入信息登記和并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)三項(xiàng)內(nèi)容。系統(tǒng)在置管后第10 天、第28 天、第3 個(gè)月、第6 個(gè)月時(shí)自動(dòng)篩選并提示隨訪患者名單，護(hù)士按時(shí)隨訪后均在網(wǎng)上記錄輸液港維護(hù)和并發(fā)癥發(fā)生的信息，確保隨訪數(shù)據(jù)的完整性和實(shí)效性。(3)完善隨訪團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)。由腫瘤科醫(yī)生2 人、科護(hù)士長(zhǎng)1 人及靜脈?？谱o(hù)士2 人組成隨訪團(tuán)隊(duì)，指定2 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)隨訪，科護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)。根據(jù)輸液港規(guī)范化維護(hù)手冊(cè)，對(duì)隨訪護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)和溝通技能系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高其觀察評(píng)估水平和溝通技巧。

2.2.2 落實(shí)健康教育和隨訪措施。(1)置管后健康教育。在置管當(dāng)天發(fā)放輸液港維護(hù)手冊(cè)，主要有輸液港植入的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)和維護(hù)時(shí)間等內(nèi)容，還包括科室電話、隨訪護(hù)士姓名，便于患者在緊急情況下及時(shí)與病區(qū)取得聯(lián)系。置管后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高管道維護(hù)依從性，學(xué)會(huì)識(shí)別并處理并發(fā)癥。出院前由責(zé)任護(hù)士對(duì)帶管患者進(jìn)行評(píng)估，了解其對(duì)導(dǎo)管注意事項(xiàng)的掌握情況，并再次給予正確的指導(dǎo)直至掌握。如植入輸液港后，患者在日?；顒?dòng)中應(yīng)減少置管側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)的劇烈活動(dòng)(引體向上、俯臥撐等)；置入部位應(yīng)避免硬物撞擊，以免靜脈港注射座移位或皮膚損壞，若植入部位異常應(yīng)立即就診；治療間歇期，有任何不適及時(shí)就診；強(qiáng)調(diào)按時(shí)進(jìn)行輸液港沖封管的重要性，指導(dǎo)患者堅(jiān)持每4 周到指定醫(yī)院進(jìn)行一次沖封管，以便保持輸液港的通暢，延長(zhǎng)使用壽命。(2)微信隨訪服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)教育。①利用科室微信公眾號(hào)，建立“輸液港交流平臺(tái)”，定期推送輸液港管理的相關(guān)知識(shí)，形式包括視頻、圖片、文字，內(nèi)容經(jīng)主治醫(yī)師審核、護(hù)士長(zhǎng)管理，包括：輸液港的構(gòu)造、置入原因、維護(hù)方法、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)、如何自我觀察和預(yù)防并發(fā)癥、家庭支持的重要性及心理療法等。②建立“輸液港交流”微信群，以供患者相互討論、學(xué)習(xí)。針對(duì)輸液港、化療方案等方面問(wèn)題，患者可在微信群內(nèi)提出，護(hù)士每日中午和夜間2 個(gè)時(shí)段進(jìn)行回復(fù)并在線指導(dǎo)。群主還負(fù)責(zé)提醒群內(nèi)每位成員的維護(hù)時(shí)間，避免遺漏。(3)隨訪實(shí)施。出院后由2 名專科護(hù)士按計(jì)劃進(jìn)行電話或微信隨訪，隨訪對(duì)象為患者本人或家屬，護(hù)士每次進(jìn)行20 ～30 分鐘的交流，必要時(shí)面對(duì)面訪談，對(duì)依從性差的患者醫(yī)生介入，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作性。護(hù)士長(zhǎng)每周一次檢查隨訪情況。隨訪內(nèi)容：①植入部位有無(wú)紅腫；②每月是否在正規(guī)醫(yī)院導(dǎo)管維護(hù)一次，是否存在無(wú)法回抽、沖洗和注射的現(xiàn)象；③有無(wú)Pinch-off 的表現(xiàn)；④頸部、手臂有無(wú)腫脹；⑤有無(wú)并發(fā)癥，如導(dǎo)管夾閉綜合征，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管感染等；⑥指導(dǎo)置管側(cè)功能鍛煉，如避免打球、游泳等劇烈胸肩運(yùn)動(dòng)；⑦日常生活指導(dǎo)，如沐浴、提重限制、睡眠方式等。(4)隨訪記錄。輸液港植入后建立相關(guān)信息，包括患者一般資料、電話號(hào)碼或微信號(hào)、居住地附近有無(wú)能夠完成維護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、置港部位情況、維護(hù)時(shí)沖封管過(guò)程是否順利、出院時(shí)導(dǎo)管情況、心理狀態(tài)、遵醫(yī)行為的評(píng)估、隨訪時(shí)間預(yù)計(jì)完成日期。每次隨訪時(shí)將信息進(jìn)行登記，包括并發(fā)癥情況及處理結(jié)果、患者的依從性，約定下一次隨訪時(shí)間。

隨訪結(jié)果

輸液港隨訪系統(tǒng)建立前后，患者一般資料具有可比性(p＞0.05)，詳見(jiàn)表1，并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.6%、6.2%，各并發(fā)癥間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表2。

2010 年3 月至2014 年9 月護(hù)士在電腦Excel 表上登記輸液港置管患者并人工篩選時(shí)間進(jìn)行隨訪，護(hù)士長(zhǎng)每周一次檢查隨訪情況，因隨訪量較大，護(hù)士容易發(fā)生延訪。建立輸液港植入患者隨訪評(píng)估體系后護(hù)士延訪次數(shù)明顯減少。使用系統(tǒng)前后在置管后第10 天、28 天、3 個(gè)月、6 個(gè)月護(hù)士延訪率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)，詳見(jiàn)表3。

表1 輸液港隨訪系統(tǒng)使用前后患者基線資料[n(%)]

表2 輸液港隨訪系統(tǒng)使用前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

表3 輸液港隨訪系統(tǒng)使用前后各隨訪時(shí)間點(diǎn)延訪情況

討論

1.輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)構(gòu)建的意義。隨著信息技術(shù)的迅速發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的即時(shí)通訊成為院外延續(xù)護(hù)理實(shí)施的新方式[5]。輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)能及時(shí)準(zhǔn)確地篩選出需要隨訪的患者，減輕工作量，提高護(hù)士隨訪的準(zhǔn)時(shí)性，并能個(gè)體化進(jìn)行隨訪結(jié)果登記和統(tǒng)計(jì)，在大數(shù)據(jù)時(shí)代能方便快捷地提取數(shù)據(jù)。微信作為近年來(lái)快速興起的即時(shí)社交軟件，以其主動(dòng)、實(shí)效的特性，深入諸多行業(yè)和領(lǐng)域，得到了廣泛應(yīng)用[6-7]。吳娟等[8-10]研究證實(shí)，微信在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用有效拓展了護(hù)理服務(wù)范圍，能夠?yàn)槌鲈夯颊咛峁┏掷m(xù)跟蹤服務(wù)。本研究將微信公眾平臺(tái)和信息系統(tǒng)隨訪相結(jié)合，用于輸液港延續(xù)護(hù)理，使患者更加方便、快捷地獲取相關(guān)知識(shí)與技能。同時(shí)，通過(guò)微信群加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的溝通，全面、動(dòng)態(tài)地掌握患者院外輸液港自我管理情況，雖然系統(tǒng)使用前后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可以大大縮減人工隨訪的丟失率和遺漏率，提高護(hù)士隨訪意識(shí)，使并發(fā)癥得到及時(shí)有效處理，如隨訪系統(tǒng)使用后的5 例導(dǎo)管破例和夾閉綜合征患者得到及時(shí)干預(yù)，取出導(dǎo)管，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，同時(shí)還能調(diào)整與強(qiáng)化患者延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容與方向。

2.利用輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)的效果。微信公眾平臺(tái)的應(yīng)用，有效縮短了醫(yī)師、護(hù)士與患者之間的時(shí)空距離，規(guī)避了傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理效率不高的問(wèn)題[11]，使醫(yī)護(hù)人員能夠在第一時(shí)間為患者提供輸液港延續(xù)護(hù)理信息，傳播相關(guān)知識(shí)與技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者存在的問(wèn)題，確保延續(xù)護(hù)理效果，避免因護(hù)理不當(dāng)造成的拔管。通過(guò)創(chuàng)建輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)，將輸液港延續(xù)護(hù)理內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字、圖片、視頻等輸出形式，開(kāi)通了隨訪提示服務(wù)，便于信息傳遞、理解與接受。而且加強(qiáng)了患者對(duì)相關(guān)知識(shí)與技能的掌握程度，提高了維護(hù)依從性。輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)有利于提高臨床護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注度、隨訪率，以及患者輸液港按時(shí)維護(hù)率、相關(guān)知識(shí)知曉率及滿意度，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，與國(guó)內(nèi)外[12-13]研究結(jié)果一致。本研究對(duì)比系統(tǒng)使用前后護(hù)士延遲隨訪情況，大大降低了人工篩查的遺漏和差錯(cuò)，減輕了工作量，對(duì)后期的數(shù)據(jù)研究及統(tǒng)計(jì)，起到重要的作用。

總之，輸液港的全程化管理需要醫(yī)療、護(hù)理和其他多部門的合作，以提高患者依從性、減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量。通過(guò)構(gòu)建輸液港植入患者隨訪系統(tǒng)，規(guī)范化治療知識(shí)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，反饋問(wèn)題并多方協(xié)調(diào)整改，提高了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)水平；引起了醫(yī)院各部門的重視及支持，同時(shí)提高了患者管道維護(hù)的依從性，延續(xù)了醫(yī)院以患者為中心的規(guī)范化服務(wù)。因此，制定一套完善的靜脈輸液港隨訪體系，做好植入后的健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，才能有效、安全地保證化療患者順利完成治療，提高其舒適度及安全性，發(fā)揮輸液港靜脈通路的最好效果。