□ 朱林輝 ZHU Lin-hui 徐晶 XU Jing 余莉 YU Li

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見損傷，患者病情復(fù)雜、變化迅速，常伴有精神異常、意識(shí)障礙、躁動(dòng)等癥狀，致殘率、病死率均較高[1-2]。實(shí)施治療、護(hù)理方案時(shí)，護(hù)士不僅需具有高度責(zé)任心，還需抓住護(hù)理要點(diǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量，盡可能降低患者病殘率、病死率[3-4]。PDCA 管理是一種大環(huán)扣小環(huán)、螺旋式上升循環(huán)特點(diǎn)的管理過程，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4 個(gè)階段，為科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理體系，在糖尿病、慢性乙型肝炎中已取得較好的臨床療效[5-6]，但目前臨床對(duì)于PDCA 管理在顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值研究較少。故本研究將我院96 例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，探討PDCA 管理模式用于顱腦損傷護(hù)理中的干預(yù)效果。

資料與方法

1.一般資料。將我院2017 年3 月至2017 年8 月收治的48例顱腦損傷患者納入對(duì)照組，另將2017 年9 月至2018 年2 月收治的48 例顱腦損傷患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像檢查等確診為顱腦損傷，均采取手術(shù)治療；(2)年齡18 ～80 歲；(3)患者入院時(shí)意識(shí)清醒，可進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心、肝、腎等重要臟器功能損害；(2)有焦慮、抑郁病史及腦損傷史；(3)繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

觀察組男30 例，女18 例；年齡23 ～78 歲，平均年齡41.42±9.13 歲；受傷至入院平均時(shí)間4.32±2.10 小時(shí)；受傷原因：車禍傷27 例，高空墜落傷12 例，打擊傷9 例。對(duì)照組男33 例，女15 例；年齡25 ～72 歲，平均年齡40.60±8.95 歲；受傷至入院平均時(shí)間4.10±1.74 小時(shí)；受傷原因：車禍傷29 例，高空墜落傷9 例，打擊傷10 例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較，無顯著差異(p＞0.05)，具有可比性。

本科室共20 位護(hù)士，研究期間參與研究的人員均未發(fā)生人事變動(dòng)。

2.方法

2.1 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理措施，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教：講解手術(shù)前后注意事項(xiàng)，囑咐患者絕對(duì)臥床休息，進(jìn)行生命體征護(hù)理、呼吸道護(hù)理，每日進(jìn)行2 次口腔護(hù)理，注意保持引流管通暢及功能鍛煉。

2.2 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受PDCA管理。(1)計(jì)劃階段。發(fā)現(xiàn)問題：在護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理不及時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理存在不規(guī)范現(xiàn)象。原因分析：護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理意識(shí)淡漠，部分低年資護(hù)士對(duì)更換床單、皮膚護(hù)理、臥床患者洗頭等基礎(chǔ)護(hù)理操作不規(guī)范；部分護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理的職能界定不清，由家屬、陪護(hù)傾倒引流液、翻身等均視為正常，未意識(shí)到自身職責(zé)及其所蘊(yùn)涵的專業(yè)技術(shù)。制定措施：明確基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控力度，減少護(hù)士非護(hù)理工作量。(2)實(shí)施階段。強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理的重視，使護(hù)士明確護(hù)理專業(yè)的核心為基礎(chǔ)護(hù)理，注意激發(fā)護(hù)士從事基礎(chǔ)護(hù)理工作的自覺性及主動(dòng)性。技能培訓(xùn)：進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理技能培訓(xùn)，訓(xùn)練護(hù)士進(jìn)行操作的評(píng)判性思維，強(qiáng)調(diào)護(hù)理操作的人性化、個(gè)性化、舒適性；注意加強(qiáng)績(jī)效考核力度，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽檢，納入績(jī)效考核，促使護(hù)理工作制度更加完善、合理，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士理論學(xué)習(xí)與專業(yè)技能培訓(xùn)，制定基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)合理排班：全面落實(shí)護(hù)理工作，采取彈性排班，高效利用人力資源，提高護(hù)理合格率。醫(yī)院成立配送中心：將患者床、被、床單等由物流配送中心專人管理，減少護(hù)士非護(hù)理工作量，讓護(hù)士有更多時(shí)間照顧患者，提高護(hù)理質(zhì)量。(3)檢查階段。加強(qiáng)質(zhì)量控制，定期組織全科檢查，護(hù)士長(zhǎng)每周至少隨機(jī)抽查2 次，護(hù)理部隨機(jī)抽檢。(4)處理階段。護(hù)理部對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)于未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目分析原因、提出改進(jìn)計(jì)劃，并將其納入下一個(gè)PDCA 循環(huán)。

3.觀察指標(biāo)

3.1 比較開展PDCA管理前后護(hù)士業(yè)務(wù)能力變化情況。對(duì)20名神經(jīng)外科護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)能力考核，護(hù)士長(zhǎng)參照《護(hù)士崗位技能50 項(xiàng)考評(píng)指導(dǎo)》[7]制定理論知識(shí)和專科技術(shù)操作考核試題及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)估護(hù)士業(yè)務(wù)能力；理論知識(shí)、?？萍夹g(shù)操作均由護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)，兩項(xiàng)考核總分均為100 分，評(píng)分越高提示護(hù)士的業(yè)務(wù)能力越好。

3.2 比較開展PDCA管理前后護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量。使用韓俊林[8]等人研制的《護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表》(信度：Cronbach'sα系數(shù)為0.787 ～0.921，分半信度為0.783)對(duì)開展PDCA 管理前后護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共5 個(gè)維度，20 個(gè)條目，采取5 級(jí)評(píng)分法(1 ～5 分)評(píng)定，包括健康教育(10 分)、工作能力(30 分)、病區(qū)管理(20 分)、形象(15 分)、服務(wù)態(tài)度(25分)，總分100 分；分值越高提示護(hù)士的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好。

3.3 比較兩組患者護(hù)理滿意度。依據(jù)護(hù)理滿意度量表[9]評(píng)估患者滿意度，總分100 分，非常滿意為91 ～100 分，滿意為70 ～90 分，不滿意為＜70 分，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

3.4 記錄兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，兩組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.開展PDCA 管理前后護(hù)士業(yè)務(wù)能力比較。開展PDCA 管理后，護(hù)士理論知識(shí)、?？萍夹g(shù)操作考核成績(jī)均較開展前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 PDCA 開展前后護(hù)士業(yè)務(wù)能力考核評(píng)分(分，

表1 PDCA 開展前后護(hù)士業(yè)務(wù)能力考核評(píng)分(分，

組別 例數(shù) 理論知識(shí) ?？萍夹g(shù)操作開展后 20 94.36±2.71 90.10±2.64開展前 20 89.18±2.20 83.62±2.75 t 6.637 7.602 p＜0.001 ＜0.001

2.開展PDCA 管理前后護(hù)理質(zhì)量比較。開展PDCA 管理后，護(hù)士的健康教育、工作能力、病區(qū)管理、形象及服務(wù)態(tài)度評(píng)分均較開展前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 PDCA 開展前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分(分，)

表2 PDCA 開展前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分(分，)

組別 例數(shù) 健康教育 工作能力 病區(qū)管理 形象 服務(wù)態(tài)度開展后 20 8.52±1.04 25.10±1.95 16.59±1.62 12.98±1.06 21.34±1.30開展前 20 7.01±1.12 22.47±1.62 14.03±1.50 11.20±1.21 19.25±1.23 t 4.418 4.639 5.186 4.949 5.222 p＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.兩組患者護(hù)理滿意度比較。觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況

4.兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率比較。觀察組患者院內(nèi)感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

表4 患者院內(nèi)感染情況

討論

PDCA 循環(huán)是一種科學(xué)的質(zhì)量管理方法，其在循環(huán)過程中的4 個(gè)階段并不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是循環(huán)往復(fù)的運(yùn)行；一個(gè)循環(huán)結(jié)束，解決了部分問題，但可能還存在部分問題未解決，而且也可能出現(xiàn)新問題，這些遺留問題或新問題可進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)[10-12]?？傊琍DCA 循環(huán)中不斷解決問題是一種螺旋式上升過程，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，開展PDCA 管理后護(hù)士理論知識(shí)、?？萍夹g(shù)操作考核成績(jī)及護(hù)理質(zhì)量均顯著提高，表明PDCA 管理在提升護(hù)士工作能力及護(hù)理質(zhì)量方面有較好的作用。汪慧娟等[13]對(duì)實(shí)施PDCA 管理的63 例顱腦損傷患者進(jìn)行研究，結(jié)果也顯示實(shí)施PDCA 管理可顯著提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力。PDCA 循環(huán)用于護(hù)理管理實(shí)踐中可使基礎(chǔ)護(hù)理管理更加有針對(duì)性，其既可對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行調(diào)查，又可提出具體整改措施，同時(shí)還能促進(jìn)整改措施落實(shí)及進(jìn)行效果評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的遺留問題，進(jìn)而使科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控更具系統(tǒng)性及計(jì)劃性，提高管理效能[14]。在顱腦損傷基礎(chǔ)護(hù)理工作中實(shí)施PDCA 管理可使基礎(chǔ)護(hù)理的計(jì)劃性更加突出，促使護(hù)士加強(qiáng)相互合作，培養(yǎng)護(hù)士護(hù)理意識(shí)及工作能力，可有效提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及護(hù)理工作質(zhì)量。

基礎(chǔ)護(hù)理反映了護(hù)士基礎(chǔ)業(yè)務(wù)能力，護(hù)士職業(yè)道德的核心是幫助他人。高質(zhì)量的基礎(chǔ)護(hù)理不僅反映了護(hù)士的理論知識(shí)及操作技能，還體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)道德。預(yù)防背部壓瘡、床上洗頭、床上沐浴等基礎(chǔ)護(hù)理操作能給患者帶來愉悅感受，有利于提高患者滿意度，這也進(jìn)一步反映基礎(chǔ)護(hù)理是患者對(duì)護(hù)理工作評(píng)價(jià)的重要部分。高質(zhì)量完成基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容可使護(hù)理工作更加貼近患者，能有效提高護(hù)理工作質(zhì)量及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。本研究中，實(shí)施PDCA管理的顱腦損傷患者滿意度優(yōu)于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，分析原因?yàn)镻DCA 管理提升了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而有利于提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。溫方圓等[15]研究也認(rèn)為，醫(yī)院實(shí)施PDCA 管理后可提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，本研究結(jié)果與之相符。

顱腦損傷患者由于病情危重、住院時(shí)間長(zhǎng)、管路多等因素，其院內(nèi)感染發(fā)生率較高，其中肺部感染、顱內(nèi)感染、泌尿系統(tǒng)感染最為常見，臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PDCA 管理的患者院內(nèi)感染發(fā)生率較低，與劉玲等[16]研究結(jié)果相符。主要由于實(shí)施PDCA 管理可提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及護(hù)理質(zhì)量，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)，采取有效干預(yù)措施，控制院內(nèi)感染。

綜上所述，顱腦損傷患者實(shí)施PDCA 管理可提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理滿意度，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，值得在臨床推廣使用。