□ 龐震苗 PANG Zhen-miao 魏然 WEI Ran 徐慶鋒 XU Qing-feng 閆志來 YAN Zhi-lai 饒遠(yuǎn)立 RAO Yuan-li 陳珩 CHEN Heng

2016 年2 月國務(wù)院印發(fā)了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)》，明確了未來15 年中醫(yī)藥發(fā)展方向和工作重點(diǎn)，其中第一點(diǎn)就是要切實(shí)提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力，完善覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)藥發(fā)展，放寬中醫(yī)藥服務(wù)準(zhǔn)入，推動“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療[1]。廣東一直致力于建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省，公立三甲中醫(yī)院是各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力的代表和體現(xiàn)，通過評價廣東八個地區(qū)的公立三甲中醫(yī)院，可以了解廣東省中醫(yī)藥服務(wù)能力的現(xiàn)況，有利于進(jìn)一步合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源。

大型中醫(yī)院在中醫(yī)藥服務(wù)中起到不可或缺的作用，在廣東省以中醫(yī)藥服務(wù)為主的綜合性醫(yī)院正在逐漸興起[2]，它們在當(dāng)?shù)負(fù)碛写罅康闹嗅t(yī)和專家、先進(jìn)的診療設(shè)備設(shè)施和政府主管部門的政策支持，又地處經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。通過研究進(jìn)一步優(yōu)化這些醫(yī)院的建設(shè)，是對中醫(yī)服務(wù)能力的繼承和創(chuàng)新，同時對廣東省中醫(yī)藥政策的修訂提供有價值的參考依據(jù)。

本研究中大型中醫(yī)院是指擁有501 張床以上的三級甲等中醫(yī)院，中醫(yī)藥是指中醫(yī)的診療手段方法和與中醫(yī)中藥有關(guān)的藥品與儀器，中醫(yī)藥服務(wù)是使用這些方法和手段為病人或患者提供服務(wù)，使其達(dá)到康復(fù)或增強(qiáng)體質(zhì)的目的[4]。中醫(yī)藥服務(wù)能力既往沒有明確的定義，但從結(jié)果導(dǎo)向來看，能力即實(shí)力，即提供的中醫(yī)藥服務(wù)是否能在保持質(zhì)量的情況下更有效率，達(dá)到帕累托最優(yōu)，使資源合理配置，使患者在最短的痊愈時間內(nèi)獲得最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率是中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力的具體體現(xiàn)。從效率和質(zhì)量這兩方面入手，能夠初步評價中醫(yī)藥服務(wù)能力的高低，也能找出影響中醫(yī)藥服務(wù)能力的因素，從而提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，讓老百姓人人享有優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)國務(wù)院提出的“到2020 年人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”的宏偉目標(biāo)[3]。

資料與方法

本研究資料來源于《廣東省中醫(yī)統(tǒng)計信息匯編》，2010-2014年的相關(guān)數(shù)據(jù)。運(yùn)用Excel2010、SPSS20、Deap2.1 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量使用秩和比法進(jìn)行分析比較，醫(yī)療服務(wù)效率使用DEA 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法進(jìn)行分析統(tǒng)計。

研究指標(biāo)選取了死亡率(%)、出院者平均住院日(天)兩個指標(biāo)為低優(yōu)指標(biāo)(低優(yōu)指標(biāo)：數(shù)值越低越好)；病床使用率(%)、病床工作日(天)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(次)和出院人次(萬)四個指標(biāo)為高優(yōu)指標(biāo)(高優(yōu)指標(biāo)：數(shù)值越高越好)。對以上六個指標(biāo)進(jìn)行編秩，數(shù)值越好的秩次數(shù)值越高。將床位數(shù)(張)、衛(wèi)生人員數(shù)(位)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋面積(平方米)三個指標(biāo)作為輸入指標(biāo)；將總診療人數(shù)和病床使用率(%)作為輸出指標(biāo)。

結(jié)果

八地市大型中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價。廣東八地市大型中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)2010-2014 年數(shù)據(jù)，見表1。

表1 廣東省部分中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)(2010-2014 年均值)

根據(jù)秩和比法RSR 公式，RSR=∑R/(m×n)，R 表示秩的數(shù)值，m 表示指標(biāo)數(shù)(四個指標(biāo)，因此m=4)，n 表示分組數(shù)(本研究按年份分組，共8 組，因此n=8)，研究結(jié)果如表2。

表2 2010-2014 年廣東省部分中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價RSR 分布

經(jīng)回歸分析，可得出RSR 和Y 之間具有線性相關(guān)關(guān)系(r=0.9835)；根據(jù)概率單位Y 的大小，按合理分檔和最佳分檔原則進(jìn)行分檔對八家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行優(yōu)良中差四個等級的劃分，當(dāng)Y＜4時為差，當(dāng)Y在等于4小于5之間時為中；當(dāng)Y 在等于5 小于6 之間時為良，當(dāng)Y＞6 時為優(yōu)，詳見表3。

表3 廣東省部分中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等級分布

2.八地市大型中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率評價。廣東八地市大型中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)2010-2014 年數(shù)據(jù)，見表4。

表4 2010-2014 年廣東省部分中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率相關(guān)指標(biāo)

對原始數(shù)據(jù)(表4)進(jìn)行DEA 效率評價

將每一個被評價的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個決策單元(Decision Making Units 簡稱DMU)，有8 個DUM，每個DUM 都有3 類輸入指標(biāo)(X)和2 類輸出指標(biāo)(Y)。

決策DMU 的效率的C2R 模型：

λj為組合系數(shù)，θ，S+，S 為判斷DMU 效率的標(biāo)準(zhǔn)。S+，S 為松弛變量，當(dāng)θ=1 時，且S+，S-都為0，則認(rèn)為被評價的決策單元為DEA 有效。當(dāng)θ＜1 時，且S+，S-都不為0，則判斷被評價的決策單元為DEA 無效。分析結(jié)果如圖1。

圖1 廣東省部分中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)的綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率

從評價結(jié)果可知，深圳市中醫(yī)院和陽江市中醫(yī)院規(guī)模效率不變，說明這兩家醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)是有效率的。廣東省中醫(yī)院、中山市中醫(yī)院和茂名市中醫(yī)院的純技術(shù)效率值有效，說明這三家中醫(yī)院的管理和技術(shù)水平處于較高的層次；廣東省中醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院和茂名市中醫(yī)院的規(guī)模效率值有效，說明這三家中醫(yī)院的規(guī)模是合理的，與各自的服務(wù)效率相匹配。從綜合效率上看，佛山市中醫(yī)院在八家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排位偏低。另，廣東省中醫(yī)院、中山市中醫(yī)院和茂名市中醫(yī)院的純技術(shù)效率為1，但規(guī)模效率小于1，其綜合效率也沒有達(dá)到1，說明他們的規(guī)模和投入產(chǎn)出不匹配，這三家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模效益都是遞減的，應(yīng)縮小其規(guī)模，其資源配置才會更有效。

3.八地市大型中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評價。研究測算了廣東八地市大型中醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)能力，能力大小按排名來進(jìn)行，其中中醫(yī)藥服務(wù)能力=醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量值*50%+醫(yī)療服務(wù)效率值*50%，結(jié)果見表5。中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力排名是一個核算單元，影響其排名的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量值和醫(yī)療服務(wù)效率值兩個核心變量的得分。

表5 廣東省部分中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力排名

經(jīng)統(tǒng)計運(yùn)算，八地市的大型中醫(yī)院排名依次是：深圳市中醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、陽江市中醫(yī)院、茂名市中醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、東莞市中醫(yī)院。

討論和建議

本研究對廣東省具有代表性的八家中醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)能力進(jìn)行了比較研究，將中醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)能力分解為服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率分別進(jìn)行評價。從研究結(jié)果可以看出，八地市中醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量方面：廣東省中醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院最優(yōu)，而東莞市中醫(yī)院最弱；服務(wù)效率方面：深圳市中醫(yī)院、陽江市中醫(yī)院的綜合效率最優(yōu)，而佛山市中醫(yī)院最弱；八地市中醫(yī)院綜合服務(wù)能力排名為：深圳市中醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、陽江市中醫(yī)院、茂名市中醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、東莞市中醫(yī)院。

通過研究可以發(fā)現(xiàn)，規(guī)模最大的醫(yī)院，并不是服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率最優(yōu)的醫(yī)院。效率最高的醫(yī)院，其技術(shù)效率與規(guī)模效率相匹配，是投入產(chǎn)出比最佳的機(jī)構(gòu)。因此控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目擴(kuò)張，留下足夠空間給社會辦醫(yī)，是新醫(yī)改的重要調(diào)整方向，不無道理。

曾有研究者對全國醫(yī)療服務(wù)能力的研究發(fā)現(xiàn)，省級、市級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入與產(chǎn)出的比率基本保持在87%到98%之間，省級醫(yī)院的醫(yī)療成本與醫(yī)療收入基本持平，東部、中部省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本高于醫(yī)療收入，而西部地區(qū)省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本要低于醫(yī)療收入。全國范圍內(nèi)，市級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效率最低，有效率的醫(yī)院只占到全部醫(yī)院的37%，處于低效率狀態(tài)[5]。結(jié)合本研究結(jié)果可見，廣東省八地市的中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率優(yōu)于全國平均水平。