張國興，石 榮，陳昌捷，梁瑞文

克羅恩?。╟rohn' s disease, CD）是一種發(fā)病機制尚未明確的慢性炎癥性腸病，病變多位于回腸末端，主要臨床癥狀是腹痛、腹瀉和黏液膿血便。瘺管是其主要的腸道并發(fā)癥之一，并且大部分為復雜性肛瘺，易反復，明顯影響患者生活質量。已發(fā)表的流行病學研究[1-2]表明，至少26%的患者在診斷CD后的前20年內會并發(fā)肛瘺，尤其是病變位于結腸和直腸的患者。聯合用藥和手術在CD肛瘺(perianal fistulizing crohn' s disease, PFCD)治療中具有很好的療效，但并未達到瘺管長期愈合，并且不能充分改善患者的生活質量，常引起膿血癥、肛門狹窄和失禁等并發(fā)癥。因此，需要新興和改進的治療方法。間充質干細胞（mesenchymal stem cells, MSC）是一種非造血功能的多能干細胞，能夠下調免疫反應并促進組織愈合，其在抗炎治療、組織再生及自身免疫性疾病等方面的治療作用已得到證實。近年研究表明，MSC在治療PFCD方面具有一定的安全性和有效性，有廣泛的應用前景。本文就MSC在PFCD治療中的應用作一綜述。

1 MSC的作用機制

MSC具有免疫調節(jié)和抗炎作用，抑制T細胞分裂增殖，阻斷T細胞周期，使T細胞停留在G0/G1期[3]。MSC可抑制B細胞的增殖和分化[4-5]，對多能造血干細胞樹突細胞（dendritic cell，DC）分化和樹突狀細胞的成熟也有一定的抑制作用[6-7]。MSC可影響DC的募集、成熟、遷移和活化T細胞的能力，誘導促炎性的M1型巨噬細胞轉化為抗炎性的M2型巨噬細胞[8]。MSC可明顯減少促炎因子如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）和白細胞介素-1β（interleukin-1β，1L-1β）的分泌，促進抗炎因子白細胞介素-10的表達[9]。MSC通過增加CD4+Th2淋巴細胞及CD4+，調節(jié)的T淋巴細胞的相對比例，從而抑制CD8+細胞毒性T淋巴細胞的活性，有利于促進促炎作用并抑制T淋巴細胞介導的免疫反應[10]。

MSC能選擇性地遷移到組織損傷和炎癥的部位[11-12]，幫助組織修復。有研究表明[13]，MSC在注射后停留在結腸中至少15天。MSCs被分化成各種細胞類型，進入損傷和炎癥的組織中促進組織修復和黏膜愈合。目前尚未有關于MSC對PFCD的確切作用機制的研究，但從MSC在免疫調節(jié)過程中的作用來看，MSC能夠抑制DC的成熟，間接地防止了T細胞的活化，亦能直接對T細胞起作用。同時能抑制NK細胞的細胞毒性，還對B細胞、單核巨噬細胞系統、補體系統、Treg等起作用。正是因為這些特點，MSC成為了治療PFCD的新興治療手段。

2 MSC在PFCD治療中的應用

2.1 MSC治療PFCD的臨床試驗 目前已有11項Ⅰ～Ⅲ期臨床研究[14-24]證實，MSC治療PFCD的療效和安全性（表1），超過半數患者達到完全緩解。3項研究[16,21,23]表明，與對照組相比，MSC治療在6至24周和24至52周終點時，治愈率均明顯提高。在治療過程中，不良反應主要是肛周疼痛、肛周膿腫，無其他明顯的不良反應發(fā)生。2018年的一項Meta分析和系統評價[25]表示，MSCs治療PFCD的療效明顯優(yōu)于對照組，且僅出現了輕度不良事件。總之，無論MSCs的來源、劑量和給藥方式如何，研究結果均證實了MSC用于PFCD治療的有效性和安全性。

2.2 臨床應用MSC的來源 MSC來源廣泛，可以從骨髓、脂肪組織、臍帶、胎盤或大多數器官的結締組織中分離[26-27]。在目前的研究中[14-15,21-22,28]，治療CD肛瘺的細胞來源大多是脂肪組織，僅有2項研究[20,23]的細胞來源是骨髓組織，可能是由于脂肪組織在臨床上相比骨髓組織更容易取得。Ribeiro等[28]學者研究表明，相比與臍帶來源和骨髓來源的MSC，脂肪來源MSC對T細胞的免疫抑制作用最強。相反，Xishan等[29]表明，骨髓來源MSC對T淋巴的免疫抑制作用強于脂肪來源MSC。此外，Li等[30]證實，脂肪組織和臍血MSC對T細胞的抑制作用優(yōu)于骨髓MSC。對于不同來源的MSC所帶來的療效和安全性的差異，仍需更多的臨床研究加以證實。

自體細胞相比異體細胞而言，理論上具有較低的排斥性和較好的耐受性，但在治療過程中，自體細胞的抽取會延緩治療的進程，而異體MSC則避免了這個問題。目前，尚未有臨床研究進行比較自體與異體細胞之間的愈合率。另外，有研究[31-32]表明，由于同種異體間充質干細胞具有較低的人白細胞抗原Ⅰ類表達水平，且缺乏Ⅱ類或共刺激分子（CD80，CD86或CD40），所以同種異體MSCs可能不會產生臨床相關的抗體，阻礙后續(xù)使用的療效。

2.3 MSC的臨床應用劑量和頻率 11項Ⅰ～Ⅲ期臨床研究[14-24]的劑量和頻率都不同。在Molendijk等[23]學者的研究中，局部注射10×106或30×106或90×106MSC進行臨床比較，結果表明，最有效的劑量是30×106MSC。Cho等[17]的研究是基于瘺管長度注射9×10～12×107MSC，Lee等[18]學者的研究是Cho等學者研究的延伸。Lee等人發(fā)現，基于瘺管長度注射MSCs，第一次注射時的平均劑量為15.8×107MSC時，治愈率最佳。此外，在Panes等[22]的大型Ⅲ期臨床研究表明，增加的細胞數量與瘺管愈合的速率無關。

目前尚無研究表明MSCs在炎癥部位停留時間長短，有研究[33]發(fā)現，在MSCs注射的第5天，可在腸道炎癥區(qū)域被檢測到。也有研究[34-35]發(fā)現，MSCs在注射后第一周，腸道組織的追蹤分析每次均能發(fā)現在腸道炎癥區(qū)。總之，重復注射可能是有利的，未來的研究應該解決，在治療過程中，重復注射MSCs或基于瘺管長度遞送MSCs的數量，能否提高治療效果。

2.4 MSC的臨床應用途徑 大量研究[14-23]證實，局部注射是治療PFCD的有效途徑。同時，自體MSC附著于可吸收的基質并置入瘺管，也是治療PFCD的有效途徑。2017年，Dietz等[24]的Ⅰ期臨床研究是利用應用生物可吸收的基質吸附MSCs，遞送至瘺管中。其原理的將脂肪組織提取的間充質干細胞進行培養(yǎng)，之后將細胞接種至生物支架上繼續(xù)培養(yǎng)。等支架上增殖足夠多的干細胞之后，將支架填充至瘺管內。研究結果表明，12名患者中，有9名在3個月內達到臨床治愈，10名在6個月達到臨床治愈。此外，也有研究[16]是利用肛瘺栓或纖維蛋白膠與MSCs結合遞送到瘺管。2018年的Meta分析[25]中表示，MSCs與纖維蛋白膠結合注射的治愈率為71%，與肛瘺栓結合注射的治愈率為83%，直接注射的治愈率為50%。相比于直接注射而言，利用生物支架遞送的方式會優(yōu)于直接注射，這可能是因為生物支架材料能讓MSCs停留在瘺管中。未來還需要更多的臨床研究比較MSC不同的應用途徑的療效和安全性。

表1 MSC治療CD并發(fā)肛瘺的臨床試驗

3 MSC治療PFCD存在的問題和未來展望

總體而言，MSC治療PFCD的安全性較高，2018年的Meta分析[25]中表示，大多數的不良反應是肛周膿腫、疼痛，無嚴重不良反應。其次，MSC的免疫調節(jié)機制極其復雜，其是否具有潛在的致癌作用目前尚未明確。一方面，干細胞具有癌基因激活、抑癌基因失活的典型腫瘤細胞特征，且MSC分泌的一些趨化因子可增加腫瘤細胞的增殖和轉移。2018年的Ma[36]和Liu等[37]學者的動物研究表明，MSC可促進腫瘤的進展。另一方面，MSC可能減少腫瘤細胞在體內的凋亡。Ayuzawa等[38]研究表明，MSC可以明顯減緩人乳腺癌細胞的生長速度，有望成為抗腫瘤治療的新手段。在本次納入的11項研究中，Portilla等[21]報道了1例子宮平滑肌瘤，但考慮到子宮平滑肌瘤為多因素共同作用的結果，所以該研究未揭示MSC治療具有致癌風險。未來，在MSC治療中的安全性仍需更多的臨床研究加以證實。

再次，MSC技術方案方面使用自體組織還是異體組織、最佳劑量、局部注射還是附著于生物支架、注射的頻率和間隔時間等問題，均需要循證醫(yī)學證據來給出答案。為了確保MSC臨床應用的規(guī)范性，亟需制訂標準化的臨床治療方案。

最后，明確MSC治療PFCD的確切機制，是未來需要解決的一個大問題，這將會優(yōu)化未來治療時的干預措施。

綜上所述，MSC代表了復雜肛瘺的一種新型微創(chuàng)替代方案，可以減少PFCD患者對于系統性免疫抑制或手術的需求，同時避免了肛門失禁、狹窄等并發(fā)癥。雖然在臨床試驗研究中肯定了MSC的療效和安全性，但是由于研究之間對肛瘺的臨床愈合標準不統一，存在明顯的異質性，且缺乏治愈后的隨訪，對于術后復發(fā)的概率無統計學數據。在未來的研究中，盡量達成瘺管愈合的標準化定義及臨床治療的標準化方案。隨著對MSC的不斷探索，其生物學特點和免疫調節(jié)能力將為治療PFCD提供新的思路和方法。