楊 光，王占寶，董 昕，于明鋼

肝 細 胞 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界范圍內(nèi)第五大常見的惡性腫瘤，由于早期診斷困難，能得到根治的患者僅占30%左右[1]。肝癌常見的診斷標志物為AFP，但診斷敏感性僅僅為66%，特異性為81%，且有一定的假陽性[2]。中國是乙型肝炎患者最多的國家，因此有必要尋找新型的腫瘤標志物，為早期肝癌的篩查提供保障。miRNA是一組內(nèi)源性、小分子的單鏈RNA研究表明，miRNA的表達失調(diào)不僅對惡性腫瘤具有一定的診斷價值，在腫瘤的分化程度、浸潤轉移甚至對治療的反應性方面都有重大的研究價值[3]。miR-183家族由7號染色體轉錄而來，我們通過實時熒光定量PCR發(fā)現(xiàn)，miR-183在血清、血漿及肝癌組織中均表達升高[4-5]。本研究收集相關文獻，利用薈萃分析的方法，總結肝癌患者血清、血漿及組織中miR-183家族成員的表達情況，評價其區(qū)分肝癌及對照組的能力，判斷其能否作為診斷肝癌的新型腫瘤標志物。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 以微小RNA、肝細胞癌、肝癌、血清、血漿、miR-183、miR-182、miR-96、hepatoma carcinoma、liver cancer、microRNA、serum、plasma作為中英文檢索詞。計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、PubMed、Medline、Embase和Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2010年1月—2016年12月。

1.2 納入排除標準 納入標準：（1）檢測標本為血清、血漿、血液或組織，miRNA為miR-183、miR-182及miR-96。（2）研究對象已被臨床證實為肝癌，對照組為肝硬化、肝炎或者健康人。（3）文獻中用于研究的標本可以獲取其樣本數(shù)量、靈敏度及特異度等指標。（4）可以獲得文獻全文。排除標準：（1）文獻為meta-analysis、書信或綜述。（2）重復的文獻。（3）對照人群不明確。（4）研究質量差或者無法獲得需要的數(shù)據(jù)者。

1.3 資料提取及文獻質量評估 由2名研究者通過確定納入、排除標準，各自進行文獻的計算機檢索及手工篩選過程，然后對納入研究的第一作者、發(fā)表時間、標本來源、文獻來源、目標miRNA以及診斷的靈敏度、特異度等內(nèi)容進行提取。參考 QUADAS（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）評價標準，若是“否”則代表0分，若是“不清楚”代表1分，若是“是”則代表2分。倆位研究員若出現(xiàn)有不一致之處，可通過討論解決。若討論無法達到一致，可請第三位研究者決定。

1.4 統(tǒng)計分析 對納入的文獻認真進行數(shù)據(jù)提取、整理，對不同文獻的質量進行評價，區(qū)分研究內(nèi)容的差異。用state12.0軟件完成數(shù)據(jù)的合并分析。另外進行如下評估：（1）異質性檢驗，主要評價各個文獻之間的一致性。統(tǒng)計量包括Q、I2、P值。以I2來判斷有無明顯異質性，通常I2若大于50%則各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析計算；若I2小于50%則認為各研究間同質，可采用固定效應模型進行統(tǒng)計分析。（2）若合并結果存在異質性，可進行敏感性分析，剔除異常研究后在重新進行數(shù)據(jù)分析，以發(fā)現(xiàn)異質性來源。（3）文獻發(fā)表偏倚的評估，采用EggerS檢驗，漏斗圖的斜率P值及對稱程度進行評估，若P值小于0.05則說明存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索 共發(fā)現(xiàn)197篇文獻，剔除不符合條件的文獻，最終獲得6篇，涉及8個指標，其中英文4篇，中文2篇[4-9]。檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻研究對象的基本特征及質量評 估 檢索出的6篇文獻，共有肝病患者497例，涉及到肝硬化、肝炎、健康人在內(nèi)的各種對照組共736人,涉及到miR-183、miR-182及miR-96在血漿、血清及組織中表達共3種統(tǒng)計指標。用QUADAS-2[13]對各個文獻的病例選擇、檢測指標及流程、參考標準等方面進行質量評估。見表1。

2.3 合并靈敏度及合并特異度等指標 用stata12.0合并各研究結果得出，合并敏感性的I2=91.92，合并特異性的I2=53.61。說明各研究之間存在一定的異質性，故而采用隨機效應模型進行統(tǒng)計。合并后的敏感性為0.76（0.70,0.84）、合并后的特異性為0.83（0.79,0.87）；合并后的陽性似然比PLR為4.64（3.6,5.97），合并后的陰性似然比NLR為0.27（0.20,0.36），診斷比值比（診斷優(yōu)勢比）DOR為17.22（11.12,26.67）；合并后的ROC曲線下面積為0.88（0.85,0.90）。見圖2～4。

圖2 合并敏感性及合并特異性的meta分析結果

圖3 合并后的陽性似然比PLR與陰性似然比NLR的meta分析結果

圖4 合并后的ROC曲線的meta分析結果

圖5 剔除異質性來源的文獻后PLR、NLR及SROC圖示

2.4 敏感性 由于納入文獻的meta分析結果之間存在異質性，故進行敏感性分析。在剔除組織miR-183一項（Zenghui Liang）后，合并敏感性及特異性之間的異質性減少，合并敏感性為0.80(0.76,0.84)，其I2為33.05；合并特異性為0.82(0.78,0.86)，其I2為49.21。由此可見，該文獻可能為異質性來源，但剔除后其合并敏感性及特異性的變化不大。除此外，其他文獻并未證實為異質性來源。剔除該文獻后的合并敏感性及合并特異性及合并ROC見圖5。

2.5 文獻發(fā)表偏倚分析 采用EggerS檢驗漏斗圖法對納入文獻的發(fā)表偏倚做一評估，其斜率系數(shù)的P值為0.33，說明文獻間并不存在發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 納入文獻發(fā)表偏倚的Deeks線性回歸圖示

3 討論

肝癌的惡性程度較高,盡管人們在其治療措施方面投入了巨大努力,但是肝癌患者的死亡率仍高居不下。為此，敏感性高的的新型診斷方法成為科學工作者們的聚焦點。當前肝癌的診斷金標準是腫瘤的病理學檢查，但是其具有一定創(chuàng)傷性，且可能造成腫瘤的轉移種植而難以用于臨床篩查。AFP對體積較小的腫瘤預測能力較差，當血清含量超過500 ng/mL時，才有診斷意義。有報道稱，其對肝癌的整體預測價值僅為12%[10]。影像學檢查對早期的較小的腫瘤分辨率較低，常常造成漏診。且部分檢查手段存在放射性及花費較高，不利于用于篩查[11]。近來研究較熱的肝癌腫瘤標志物有高爾基體蛋白GP73、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）、熱休克蛋白以及腫瘤相關抗原（tetrazolyl acetic acid，TAA）的自身特異性抗體均證明有較高的敏感性及特異性，但是其臨床應用價值尚需進一步證實[12]。肝癌研究的另一熱點為非編碼RNA，其根據(jù)序列長度可區(qū)分為小非編碼RNA及長鏈非編碼RNA。lncRNA（長鏈非編碼RNA）的表達譜揭示，其在多種腫瘤中存在異常表達。如Panzitt等[14]發(fā)現(xiàn)，肝癌中高表達的lncRNA HULC；Zhang等[15]報道的肝癌的另一個預后因子lncRNA SNHG15。與長鏈非編碼RNA相對應的為短鏈非編碼RNA，包括microRNA、piRNA、snoRNA等，目前研究較多的為microRNA。miR-183家族是microRNA領域研究較早的RNA，被證實在多種腫瘤中存在異常。我們曾對肝癌及肝良性疾病中的miRNA表達譜進行檢測，在檢查的80余種miRNA中發(fā)現(xiàn)存在多種失調(diào)，部分失調(diào)的miRNA與肝癌的臨床病理特征之間存在者密切聯(lián)系[16]。miR-183家族在循環(huán)及組織中均表現(xiàn)為上升，且在診斷肝癌方面有較高的敏感性及特異性。為了進一步探究其在肝癌診斷方面的價值，我們?nèi)鏅z索了相關文獻并進行meta分析。

本次meta分析結果表明，miR-183在肝癌方面可能具有一定診斷價值，其合并敏感性為0.76、合并特異性為0.83，兩者均大于甲胎蛋白的66%及81%。在剔除可能造成異質性的組織中miR-183后，合并敏感性上升到0.80，合并特異性沒有顯著變化。合并后的PLR為4.64，陰性似然比NLR為0.27兩者均沒有達到理想狀態(tài)，這可能與樣本數(shù)量不足有關，或者與對照組的樣本選擇不統(tǒng)一有關。診斷優(yōu)勢比為17.22，說明其作為診斷指標的價值較好。Meta結果提示，miR-183家族尤其是在循環(huán)中（血清、血漿）的，能更好地區(qū)分肝癌與對照組。另外，miRNA特有的穩(wěn)定性及敏感性也更易被儀器設備所檢測，這是其作為新型腫瘤標志物的一大優(yōu)勢[17]。

本meta分析的不足之處是，納入的文獻量較少，無法對不同部位來源的miRNA的診斷價值及miR-183家族各成員診斷價值進行亞組分析。另外文獻來源均為中國人研究的，沒有其他地區(qū)的相關文獻，無法綜合評價國人與外國人之間miR-183的表達差別。因此，本次meta分析結果有待于將來納入更多文獻進行完善。

此外，本篇論文所分析的是miR-183家族在于肝癌診斷方面的價值，其家族之下的數(shù)種miRRNA亞型分析在本科室前期論文中有詳細分析，本文不再贅述[18]。

目前，miRNA的應用價值越來越被人認識，不僅僅在疾病診斷方面，文獻表明其在評價腫瘤的惡性程度、轉移浸潤、相關預后及復發(fā)方面也有一定的參考價值。人們對miR-183家族的研究已經(jīng)深入到機制層面，筆者也曾對其在各種腫瘤間的作用途徑做一綜述，發(fā)現(xiàn)miR-183家族在多種腫瘤間的致病途徑具有相似性，且已多種模型證實，為腫瘤的相關治療提供巨大啟示作用。本次meta的結果也再次證實，miR-183家族可能對肝癌的診斷具有應用價值。