周保東，徐宏磊，趙三鵬，王西墨

急腹癥是臨床常見(jiàn)的腹部疾病，特點(diǎn)是發(fā)病急驟，病情迅速進(jìn)展，病因復(fù)雜多樣。臨床醫(yī)生能否及時(shí)迅速地做出診斷、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞綄?huì)直接影響患者的轉(zhuǎn)歸[1]。引起急腹癥的常見(jiàn)病因有腹腔器官的炎癥性病變、胸腹部創(chuàng)傷、急性消化道穿孔等。病史采集、體格檢查、影像學(xué)檢查（腹部平片、彩超及腹部CT等）是其常規(guī)診斷手段。對(duì)于病史不明確、癥狀體征不典型的患者，較易誤診漏診，熟練掌握急腹癥發(fā)病譜能的醫(yī)生更易做出準(zhǔn)確的診斷[2-4]。

本研究通過(guò)回顧分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院收治急腹癥的臨床資料，總結(jié)急腹癥的病種類(lèi)型、目前診治情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院2016年3月—2019年3月期間收治的1979例急腹癥患者作為研究分析對(duì)象，男1096例，女883例；年齡4～102歲。其中，4～19歲46例（2.3%），20～39歲451例（22.8%），40～59歲590例（29.8%），60～79歲670例（33.9%），80～102歲222例（11.2%）。闌尾炎共590例，其中急性化膿性闌尾炎61例，急性單純性闌尾炎231例，慢性闌尾炎急性發(fā)作35例，闌尾周?chē)撃[44例，急性闌尾炎伴腹膜炎211例，急性壞疽性闌尾炎8例，急性膽道疾病477例，其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎376例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎24例，慢性膽囊炎急性發(fā)作40例，急性壞疽性膽囊炎10例，急性化膿性膽囊炎14例，膽總管結(jié)石伴膽管炎13例，急性腸梗阻477例，其中粘連性腸梗阻382例，消化道惡性腫瘤53例，特殊飲食所致腸梗阻22例，結(jié)腸冗長(zhǎng)癥8例，嵌頓疝7例，腸系膜上動(dòng)脈狹窄2例，腸系膜動(dòng)脈栓塞1例，腸系膜動(dòng)脈栓塞伴腸壞死1例，腸系膜靜脈血栓形成1例。急性胰腺炎153例，其中酒精中毒引起的胰腺炎39例，膽源性胰腺炎57例，高脂血癥27例，飲食因素引起的胰腺炎18例，其他12例。婦科急癥136例，其中急性盆腔炎34例，異位妊娠102例。急性消化道穿孔58例，其中胃穿孔9例，十二指腸潰瘍伴穿孔49例。泌尿系結(jié)石39例，其中腎盂積水伴有腎輸尿管結(jié)石梗阻1例，腎積水伴輸尿管結(jié)石3例，輸尿管結(jié)石22例，左輸尿管結(jié)石13例。復(fù)合型腹部創(chuàng)傷38例，其中脾破裂12例，肝破裂7例，小腸破裂4例，結(jié)腸破裂1例，十二指腸破裂合并胰腺破裂2例，直腸破裂2例，合并盆腔骨折腹部創(chuàng)傷3例，合并顱腦損傷腹部創(chuàng)傷2例，合并胸部損傷的腹部創(chuàng)傷5例，胃潴留10例，不明原因腹痛待查1例。

1.2 方法 對(duì)1979例急腹癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。采用Excel統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)患者的年齡、疾病種類(lèi)及構(gòu)成比、治療狀況（包括中西醫(yī)結(jié)合治療和手術(shù)治療）、術(shù)后恢復(fù)情況。分析急腹癥的發(fā)病譜、保守治療和手術(shù)治療率、中西醫(yī)結(jié)合治療的積極臨床作用。

2 結(jié)果

2.1 疾病種類(lèi)及構(gòu)成比 1979例急腹癥患者的發(fā)病原因以闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻最高，共占78%（1544/1979），其次是急性胰腺炎、婦科急癥、急性消化道穿孔、泌尿系結(jié)石、復(fù)合型腹部創(chuàng)傷及其他原因，詳見(jiàn)表1。

2.2 治療方式 在1979例急腹癥患者中，838例（42.34%）接受了手術(shù)治療；1141例（57.66%）接受保守治療，131（6.62%）例患者選擇轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院就診或者自動(dòng)出院，不同病種的治療方式詳見(jiàn)表2。

2.2.1 腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的比例 在1979例急腹癥患者中，1067例（53.92%）為急性闌尾炎和急性膽道疾病患者，其中接受手術(shù)治療的有634例。我科開(kāi)展的腹腔鏡手術(shù)絕大部分在闌尾及膽囊方面，具體手術(shù)比例詳見(jiàn)表3。

表1 急腹癥的疾病種類(lèi)及構(gòu)成比

表2 不同病種的治療方式

表3 兩種病種的腹腔鏡手術(shù)比例

2.2.2 闌尾周?chē)撃[及胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療 在保守治療的患者中，其中闌尾周?chē)撃[及胰腺炎采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。闌尾周?chē)撃[44例，治療方法：頭孢西丁2.0 g Q8h或依替米星0.2～0.3 g聯(lián)合替硝唑 200 mL，靜脈滴注，每日一次，并配合中藥治療，內(nèi)服方：大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散加減：生大黃10～20 g(后下)，芒硝10 g(沖服 )，赤芍 15～30 g，丹皮 10 g，桃仁 10 g，薏苡仁30 g，敗醬草30～60 g，炮附子5～10 g，紅藤15 g，枳殼10 g，柴胡 10 g。本身伴有腹瀉者去芒硝，減少大黃用量至5 g，氣虛乏力者加黃芪15 g，膿腫后期消退慢者加皂角刺、三棱各10 g。每劑水煎兩次，取汁400 mL，1次200 mL，1天2次；并予芒硝右下腹局部外敷，療程7天，治療1～2個(gè)療程。病例在治療過(guò)程中，若出現(xiàn)腹膜炎加重、發(fā)熱不緩解等表現(xiàn)，考慮為保守治療無(wú)效，則予中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。行闌尾周?chē)撃[切開(kāi)引流術(shù)。本組研究中，手術(shù)3例。中西醫(yī)結(jié)合治療的總體治愈率達(dá)93.2%（41/44）。

本研究中急性胰腺（AP）153例，其中膽源性胰腺炎80例，酒精性胰腺炎30例，高脂血癥性胰腺炎28例，其他原因所致胰腺炎15例。膽源性胰腺炎視情況行膽囊切除術(shù)和（或）膽總管探查取石T管引流術(shù)解除膽源性病因，酒精性胰腺炎加強(qiáng)器官保護(hù)，嚴(yán)重的行血液凈化療法；高脂血癥性胰腺炎，給予禁食水、奧曲肽等基礎(chǔ)治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂變化情況，必要時(shí)血漿置換療法。按照 2012 年調(diào)整后亞特蘭大 AP 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（RAC）頒布[5]，將急性胰腺炎分為輕癥AP：不伴局部并發(fā)癥和（或）系統(tǒng)性并發(fā)癥。中度重癥 AP：伴局部并發(fā)癥和（或）一過(guò)性器官功能衰竭。重度AP：伴持續(xù)性的器官功能衰竭和局部并發(fā)癥。局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死積聚、包裹性壞死。我科收治的胰腺炎143例屬于輕型AP，在基礎(chǔ)治療及病因治療基礎(chǔ)上再結(jié)合中藥清胰湯治療，治愈率達(dá)93.5%，10例因重癥胰腺炎轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院治療，無(wú)死亡病例。詳見(jiàn)表4。

表4 中西醫(yī)結(jié)合治療情況

3 討論

從本研究可以看出，我院急腹癥發(fā)病率從高到低依次為急性闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻、急性胰腺炎、婦科急癥、急性消化道穿孔、泌尿系結(jié)石、復(fù)合型腹部創(chuàng)傷及其他原因，這與東北地區(qū)及中南地區(qū)急腹癥的疾病譜基本相同（主要為急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腸梗阻）[6]。從疾病種類(lèi)來(lái)看，我院急腹癥的病因復(fù)雜，既有消化系統(tǒng)急腹癥，又有婦科急腹癥和泌尿科急腹癥，臨床醫(yī)生如果對(duì)急腹癥的病因沒(méi)有充分的認(rèn)知，不能準(zhǔn)確把握急腹癥的發(fā)病類(lèi)型，很容易造成漏診誤診，延誤治療時(shí)機(jī)，甚至危及患者生命[7]。因此，根據(jù)本研究得出的急腹癥患者疾病種類(lèi)和構(gòu)成比資料，基層醫(yī)院臨床醫(yī)生需全面掌握急腹癥的發(fā)病譜，才能迅速、準(zhǔn)確地做出病因診斷，為制定及時(shí)、有效的治療方案提供依據(jù)。

在明確患者的診斷之后，根據(jù)患者的病因和全身狀況選擇合理的治療方式[8]。從我院急腹癥的統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看，57.66%的患者采取了非手術(shù)治療，其中中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周?chē)撃[及胰腺炎治愈率均在93%以上，顯示出良好治療效果。闌尾周?chē)撃[中醫(yī)診斷為“腸癰”，應(yīng)屬腸癰膿已成范疇，從經(jīng)方大師曹穎甫治療腸癰的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，無(wú)論是成膿或未成膿，使用大黃通腑攻下解毒，使邪毒從大便而出是治療腸癰的捷徑[9]，我們使用大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬湯配合抗生素治療闌尾膿腫，取得良好的療效。中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎（AP）已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)的豐富經(jīng)驗(yàn)，療效肯定，費(fèi)用低，治愈時(shí)間短[10]，可以在基層醫(yī)院推廣使用。

42.34%（838例）的患者接受了手術(shù)治療，因此手術(shù)治療在急腹癥患者的救治中發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其術(shù)野清晰、切口小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛[11-12]。目前二級(jí)醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)主要應(yīng)用于膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)。熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，在急腹癥患者的救治中合理的開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，能夠明顯縮短急腹癥患者的住院天數(shù)，加速患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕患者的痛苦，有積極的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義。

嚴(yán)重的復(fù)合型腹部創(chuàng)傷是基層醫(yī)院急診外科醫(yī)生面臨的困難及挑戰(zhàn)，尤其合并體溫下降、凝血功能障礙時(shí)，死亡率更是隨之飆升。本研究中2例患者均因我院血源不足、設(shè)備藥品有限，比如加溫毯、凝血因子等，且傷情危重復(fù)雜，等綜合因素而死亡。而其余36例均成功救治，從中我們的治療體會(huì)是損傷控制外科技術(shù)的應(yīng)用可以提高患者的生存率。迅速控制出血是治療成功的關(guān)鍵，而后關(guān)閉腹腔，或腹腔三升袋造口，隨后進(jìn)行復(fù)蘇治療，恢復(fù)體溫，提高二次手術(shù)耐受力，減少死亡率[13]。為請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)我院二次手術(shù)或轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行下一步救治贏得寶貴時(shí)間。

綜上所述，二級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生需全面掌握急腹癥的發(fā)病譜，提高診斷技能，方能減少漏診誤診，同時(shí)掌握一定水平的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，適時(shí)運(yùn)用，才能在臨床工作中，即能準(zhǔn)確的診斷疾病，又能減輕患者的痛苦，加速患者的康復(fù)，有著積極意義。