陽明春 周簪榮 郭志剛 管曉東 史錄文

摘 要 目的：探討降壓類基本藥物全額保障政策對浙江省臺州市高血壓患者經(jīng)濟負擔的影響，為該政策的進一步實施和推廣提供參考。方法：查詢臺州市各區(qū)縣衛(wèi)生部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提取各區(qū)縣基本藥物全額保障政策實施前1年及實施后3年間高血壓患者的電子健康檔案數(shù)據(jù)，將一直堅持服用免費藥品的患者納入政策組、從未服用免費藥品的患者納入對照組，使用傾向性得分匹配法將政策組與對照組患者進行1 ∶ 1匹配，計算基本藥物全額保障政策實施前后患者的人均藥品費用和人均住院費用，并計算該政策的投入-產(chǎn)出比。結果：政策實施后的3年間分別為患者節(jié)約藥品費用91.3、272.0、464.1元，第1、2年分別使患者住院費用增加65.6、46.2元，第3年為患者節(jié)約住院費用352.8元；3年間政策的累計人均投入分別為50.0、147.2、278.5元，投入-產(chǎn)出比分別為0.51、1.28、2.25。結論：臺州市的降壓類基本藥物全額保障政策具有一定的經(jīng)濟性，但對疾病治療效果的影響仍有待進一步研究。為保障政策穩(wěn)定運行、凸顯政策效果，需要政府部門長時間的持續(xù)投入，并完善配套措施，以使政策取得更大收益。

關鍵詞 高血壓；基本藥物；全額保障政策；經(jīng)濟性

Economic Evaluation of Full Coverage Policy for Essential Hypertension Medicines in Taizhou City

YANG Mingchun1，ZHOU Zanrong2，GUO Zhigang3，4，GUAN Xiaodong1，3，SHI Luwen1，3（1. School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China； 2. Zhejiang Provincial Center for Occupational Hazards Prevention， Hangzhou 310010， China； 3. International Research Center for Medicinal Administration， Peking University， Beijing 100191， China； 4. Dept. of Pharmacy， Peking University Hospital of Stomatology， Beijing 100081， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of full coverage policy for essential hypertension medicines on economic burden of hypertensive patients in Taizhou of Zhejiang Province， and to further provide reference for the practice and promotion of the policy for essential medicines. METHODS： By querying electronic health records database of hypertension patients and statistics of health bureaus in different districts and counties of Taizhou city， the data of electronic health records of hypertension patients were extracted 1 year before and during 3 years after the implementation of full coverage policy for essential medicines in all districts and counties. The patients who had consistently taken free medicines were included in the policy group； the patients who had never taken free medicines were included in the control group. The policy group and control group were matched 1 ∶ 1 by propensity score matching method. Per capita drug cost and per capita hospitalization cost of patients before and after the implementation of full coverage policy for essential medicines were calculated. The input-output ratios of the policy were calculated. RESULTS： During the 3 years after the implementation of the policy， each patient saved 91.3， 272.0 and 464.1 yuan respectively. The hospitalization cost for each patient increased by 65.6 and 46.2 yuan in the first and second year， and decreased by 352.8 yuan in the third year， respectively. A three-year per capita input of policy was 50.0， 147.2 and 278.5 yuan， with input-output ratio of 0.51， 1.28 and 2.25. CONCLUSIONS： The full coverage policy for essential hypertension medicines in Taizhou city demonstrates economic efficiency to some extent， but researches about the impact of policy on disease treatment needed to be conducted. It is necessary for the government departments to invest continuously for a long time and improve the supporting measures so as to make the policy more profitable.

KEYWORDS Hypertension； Essential medicines； Full coverage policy； Economics

高血壓是一種常見的心血管慢性疾病，目前全世界的高血壓患者數(shù)量已經(jīng)超過11億[1]，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。為解決高血壓患者因藥品費用負擔導致的血壓控制不達標的問題，世界各國進行了諸多干預，如英國、美國等根據(jù)患者年齡和個人的財產(chǎn)情況等適當提高了弱勢人群的報銷比例[2]，丹麥、意大利等則采用參考定價的方式以降低藥品價格[3]，均取得了一定效果。近年來，國內(nèi)一些地區(qū)對高血壓患者實行降壓藥類基本藥物全額保障政策，即由當?shù)卣苯犹峁?shù)種免費降壓藥，或者由醫(yī)保全額報銷[4-7]。浙江省臺州市玉環(huán)縣于2008年試點實行部分降壓藥類基本藥物全額保障政策，臺州市的其他區(qū)縣也在2012-2013年全面實施該政策，由當?shù)匦l(wèi)生部門負責遴選、采購和配送免費藥品，地方財政部門提供資金，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責高血壓患者管理并向患者發(fā)放免費藥品。使用免費藥品的患者需建立專項檔案，接受責任醫(yī)師的隨訪管理，并簽署知情同意書。截至2013年底，臺州市各區(qū)縣均已落實該政策，分別納入4～8種降壓藥類基本藥物[8]，為當?shù)馗哐獕夯颊咛峁┝艘欢ǖ乃幬锉Ｕ稀?/p>

當前針對全額保障政策是否具有經(jīng)濟性的研究主要以文本研究和定性研究為主，尚缺少定量研究[9]。臺州市的降壓藥類基本藥物全額保障政策已實施多年，且有較好的電子健康檔案記錄為研究提供實證研究數(shù)據(jù)，因此本研究以浙江省臺州市為例，探討基本藥物全額保障政策對高血壓患者經(jīng)濟負擔的影響程度，旨在為該項政策的進一步實施和推廣提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

查詢臺州市各區(qū)縣衛(wèi)生部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提取各區(qū)縣基本藥物全額保障政策實施前1年及實施后3年間高血壓患者的電子健康檔案數(shù)據(jù)進行研究。

1.2 研究設計

1.2.1 研究對象及分組 研究對象為在臺州市建立電子健康檔案，且在基本藥物全額保障政策實施前1年及實施后3年間有完整隨訪記錄的高血壓患者。以政策實施前1年為基線年，之后3年分別為政策實施后第1、2、3年。根據(jù)患者是否選擇使用免費藥品進行分組，將一直堅持服用免費藥品的患者納入為政策組，從未服用免費藥品的患者納入對照組。為減少組間的不平衡，采用基于多變量得分的傾向性評分匹配（PSM）法進行1 ∶ 1配對。

1.2.2 研究變量 研究自變量為是否服用免費藥物；因變量為人均藥品費用和人均住院費用。人均藥品費用指平均每位患者1年內(nèi)在未住院時期內(nèi)使用的所有治療藥物的總費用（本研究中不含住院期間的藥品費用），其中免費藥物費用計為零；人均住院費用指平均每位患者1年內(nèi)因高血壓并發(fā)癥住院產(chǎn)生的診療費用、手術費用、藥品費用、檢查費用等的總和。本研究納入的高血壓并發(fā)癥包括心絞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血、腦卒中、缺血性腦血管病等。

在進行PSM匹配時納入的控制變量包括：性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)類型、醫(yī)療保險類型、居住類型、戶口類型、是否戶主、經(jīng)濟狀況、居住地形、患病時間、服用緩控釋制劑占比、體質量指數(shù)（BMI）、腰圍、每日飲酒量、每日吸煙量、上門隨訪次數(shù)占比。在前期實地訪談過程中筆者了解到，到患者家里隨訪更能提高其依從性和接受管理的程度，因此本研究增加了控制變量“上門隨訪次數(shù)占比”（即到患者家中隨訪次數(shù)占全年隨訪次數(shù)的比例）。

1.2.3 費用計算與比較 分別計算兩組患者政策實施前1年及實施后3年間的藥品費用和住院費用，探討基本藥物全額保障政策對患者藥品費用、住院費用的影響；計算基本藥物全額保障政策逐年投入的費用，并與患者的藥品費用和住院費用進行比較，進而評價該政策是否具有經(jīng)濟性。

1.3 分析方法

1.3.1 PSM PSM可以有效降低觀測性研究的混雜偏倚，并且在整個研究設計階段得到類似隨機對照研究的效果[10]。本研究為減少政策組患者和對照組患者之間的混雜因素對患者自付藥品費用及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，采用Logistic回歸模型將政策組和對照組進行1 ∶ 1匹配，公式如下：

Logit[Pr（yi=1）]=β0+βixi+η…①

式中，yi表示是否是處于政策組，1為政策組，0為對照組；Pr（yi=1）表示個體進入政策組的概率；xi是指“1.2.2”項下列舉的全部控制變量，如性別、年齡、民族等；βi指相應控制變量的回歸系數(shù)；β0為常數(shù)項；η為隨機擾動項。

1.3.2 雙重差分（DID）模型評估 DID模型可以用于對公共政策或項目實施效果的定量評估，可以控制某些干預政策以外的其他因素的影響，將政策影響的真正結果有效分離出來[11]。本研究采用DID模型定量評估基本藥物全額保障政策對患者的人均藥品費用（不含住院藥品）和人均住院費用的影響，公式如下：

dID=（Y政策組，ti-Y政策組，t0）-（Y對照組，ti-Y對照組，t0）…②

式中，dID表示第i年政策對人均費用的雙重差分值，本研究中為人均藥品費用或人均住院費用的雙重差分值；Y政策組，t0表示基線年政策組的人均藥品費用或人均住院費用，Y政策組，ti表示第i年政策組的人均藥品費用或人均住院費用；Y對照組，t0表示基線年對照組的人均藥品費用或人均住院費用，Y對照組，ti表示第i年對照組的人均藥品費用或人均住院費用。

1.3.3 投入-產(chǎn)出分析 根據(jù)藥物全額保障政策對患者人均藥品費用和人均住院費用的影響以及政策投入的成本，計算投入產(chǎn)出比，公式如下：

ROIt=∑（dID藥品費用+dID住院費用）/∑（政策投入的費用）

…③

式中，ROIt表示第t年累計產(chǎn)出與累計投入的比值；∑（dID藥品費用+dID住院費用）表示政策實施后第1年至第t年，通過雙重差分計算的人均藥品費用和人均住院費用的累計值；∑（政策投入的費用）表示從政策實施第1年至第t年累計投入的費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata 14.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。在PSM匹配前后，分類變量的組間比較采用χ2檢驗，連續(xù)變量的組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線特征

在PSM匹配前，政策組納入患者78 736人，對照組納入患者130 119人，兩組患者數(shù)量差異較大；通過PSM匹配，政策組和對照組均分別納入67 569人，兩組患者除了受教育程度仍存在一定差異外，其他變量的分布差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

2.2 基本藥物全額保障政策對患者人均藥品費用的影響

政策組患者的人均藥品費用在基線年為647.6元，從政策實施后第2年開始減少，第3年降至439.4元；對照組患者的人均藥品費用在基線年為900.8元，隨后逐年增加，政策實施后第3年升至1 156.7元。根據(jù)dID估計量可以看到，基本藥物全額保障政策在政策實施后第1、2、3年分別為患者減少藥品費用91.3、272.0、464.1元，詳見表2。

2.3 基本藥物全額保障政策對患者人均住院費用的影響

從基線年開始，政策組和對照組患者的人均住院費用都在逐年增加，其中政策組由基線年的802.3元升至政策實施后第3年的1 310.7元，對照組由基線年的1 017.3元升至政策實施后第3年的1 878.5元。根據(jù)dID估計量可以看到，基本藥物全額保障政策在實施后第1、2年分別使患者住院費用增加65.6、46.2元，第3年為患者減少住院費用352.8元，詳見表3。

2.4 基本藥物全額保障政策的投入-產(chǎn)出比

根據(jù)患者領取免費藥品的次數(shù)和數(shù)量，計算得到基本藥物全額保障政策給政策組患者人均投入的費用：第1年為每人50.0元，第2年為每人147.2元，第3年為每人278.5元；3年里基本藥物全額保障政策的投入產(chǎn)出比分別為0.51、1.28、2.25，詳見表4。由此可見，在第1年投入1元僅可節(jié)約0.51元，到第2年投入1元即可節(jié)約1.28元，到第3年投入1元即可節(jié)約2.25元。

3 討論

3.1 基本藥物全額保障政策可以切實降低患者藥品費用

本研究結果表明，相比于對照組，臺州市降壓藥類基本藥物全額保障政策實施后的第1、2、3年分別可以為患者減少藥品費用91.3、272.0、464.1元，切實降低了患者的藥品費用。已有研究發(fā)現(xiàn)，自付費用較高會導致患者難以獲得其必需的醫(yī)療服務，而隨著患者自付比例的降低，患者遵醫(yī)行為將有所改善[12]，服藥依從性會顯著提高，有助于提高血壓控制率[13]，降低心血管事件的發(fā)生率[14]。

相比于政策組，本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者的人均藥品費用呈逐年遞增趨勢，這很有可能是由于高血壓患者隨著病程增長，血壓控制難度增大[15]，須聯(lián)用降壓藥物或者增加服藥劑量，致使藥費增加。但是從政策實施后第2年開始，政策組患者的人均藥品費用卻逐漸減少，可能是患者更愿意使用免費藥物，故使用其他降壓藥物的情況逐漸減少。有調查顯示，該政策推廣初期，確實存在部分患者不相信真的會有免費藥物或者擔憂免費藥品的質量[16]，而僅抱著嘗試心態(tài)服用免費藥品。隨著地方政府的積極推廣、基層醫(yī)師的宣傳，患者逐漸了解政策的好處，認可免費藥品的質量，愿意使用免費藥品。

3.2 基本藥物全額保障政策的長期投入可以降低患者住院費用

本研究結果表明，在臺州市降壓藥類基本藥物全額保障政策實施的第1、2年并沒有觀察到患者住院費用的降低；當政策實施至第3年時，患者的住院費用減少了352.8元，這表明長期的政策投入才能降低患者的住院費用。其可能的原因為：高血壓是一種進展緩慢的疾病，要觀察到患者血壓控制率的提高、并發(fā)癥發(fā)生的減少以及費用的節(jié)省需要一定時間。在以評價心血管事件發(fā)生率為主要目的的臨床試驗中，觀察時間通常需要52～56周，甚至更長時間[17]。再加上政策推行需要經(jīng)歷宣傳、推廣的過程，患者才能逐漸接受，并且有較多混雜因素，因此政策效果需要較長的觀察時間。

但可以肯定的是，長期、穩(wěn)定地供應免費藥品，實施基本藥物全額保障政策，不僅可以在短期內(nèi)減少患者的藥品費用、降低患者的經(jīng)濟負擔，長期來看還可以降低患者因并發(fā)癥引起的住院費用，改善患者的健康狀態(tài)。

3.3 基本藥物全額保障政策具有經(jīng)濟性

本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物全額保障政策實施至第3年時不僅可以減少患者的藥品費用，同時可大幅降低患者因高血壓并發(fā)癥導致的住院費用，政策投入-產(chǎn)出比為2.25。這意味著此前投入1元用于高血壓治療藥物全額保障，3年后可以累計節(jié)約2.25元的相關治療費用。可見，隨著基本藥物全額保障政策的推行，患者并發(fā)癥的發(fā)生率也有所降低，出“小錢”預防可以省去治療并發(fā)癥等的“大錢”[18]。一項對上海外岡的降壓藥物全額保障的經(jīng)濟性研究同樣證明該政策具有經(jīng)濟性[19]?；诮祲核庮惢舅幬锶~保障政策的成功，臺州市政府繼續(xù)推廣的基本藥物全額保障政策目前已覆蓋了降血糖和治療重癥精神病等類藥物。

3.4 基本藥物全額保障政策需要配套保障措施

臺州市降壓藥類基本藥物全額保障政策具有一定經(jīng)濟性，但也存在一些不足，如醫(yī)護人員缺少相應激勵，政策宣傳、執(zhí)行的動力不足；少數(shù)患者領取免費藥品但并不服用，存在一定浪費情況。

為了更好地推進政策實施，減輕患者經(jīng)濟負擔，促進基本藥物的公平、可及，提高政府的聲譽與公信力，增強患者內(nèi)心的滿足感，還需要完善的配套保障措施。首先，需完善醫(yī)護人員激勵政策，因基本藥物全額保障政策的執(zhí)行增加了基層醫(yī)護人員的工作量，故應當給予其一定的補貼或者績效獎勵，提高相關人員工作的積極性[20]。另外，完善衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設必不可少，有研究發(fā)現(xiàn)，全額保障政策可能會引起藥物使用浪費或代領藥物等現(xiàn)象，甚至可能存在倒賣免費藥物的情況[21-22]。因此，相關部門應建立藥品發(fā)放和患者需求信息的數(shù)據(jù)庫，以期減少浪費，保障資源的有效利用。

3.5 本研究的局限性

本研究尚存在一定的局限性：（1）雖然采用了PSM法控制偏倚，但僅考慮了患者電子健康檔案中有記錄的變量，無法控制未觀測的變量；（2）研究觀測時限僅3年，還需更長時間觀察政策帶來的長期效果；（3）研究未將使用免費藥品一段時間后又轉為使用非免費藥物的患者納入分析，對結果可能造成一定偏差。

綜上所述，臺州市實行的降壓類基本藥物全額保障政策具有一定的經(jīng)濟性，但該政策對疾病治療效果的影響仍有待進一步研究。其他地區(qū)可以根據(jù)當?shù)氐娜丝跇嫵?、?jīng)濟實力等因素進行參考借鑒。為保障政策穩(wěn)定運行、凸顯政策效果，需要政府部門長時間的持續(xù)投入，并完善配套措施，以使政策取得更大收益。

參考文獻

[ 1 ] ZHOU B，BENTHAM J，CESARE MD，et al. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015：a pooled ana- lysis of 1 479 population-based measurement studies with 19.1 million participants[J]. Lancet，2017，389（10064）：37-55.

[ 2 ] 余小豆，袁濤.多層次醫(yī)療保障的國際比較與啟示[J].中國醫(yī)療保險，2019，12（3）：68-72.

[ 3 ] SIMOENS S，DE COSTER S. Sustaining generic medicines markets in Europe[J]. J Gene Med，2006，3（4）：257-268.

[ 4 ] 管曉東，史錄文.免費促進公平可及[J].中國衛(wèi)生，2017，33（12）：95-96.

[ 5 ] 于保榮，馬吉祥，張小娟.農(nóng)村高血壓、糖尿病患者實施免費藥物補償?shù)淖龇靶Ч芯縖J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，27（9）：31-33.

[ 6 ] 王海波.北京市某農(nóng)村社區(qū)四種慢性疾病常用藥物免費發(fā)放5年的效果評價及持續(xù)推行策略建議[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（36）：4374-4377.

[ 7 ] 薄艷青，陳霄雯，蔡雨陽.免費給藥情景下農(nóng)村社區(qū)高血壓患者用藥情況調查[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（16）：1910-1912.

[ 8 ] 彭穎，何江江，王力男，等.國家基本藥物免費供應的國內(nèi)經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（05）：14-16.

[ 9 ] 高軍. 65歲以上老年人在基層醫(yī)療機構享有基本藥物全額保障的可行性研究[D].長春：吉林大學，2015.

[10] 張亮，李嬋娟，夏結來，等. 傾向得分區(qū)間匹配法用于非隨機對照試驗的探索與研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29（1）：53-57.

[11] 葉芳，王燕.雙重差分模型介紹及其應用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（1）：131-134.

[12] EMMERICK ICM，CAMPOS MR，LUIZA VL，et al. Retrospective interrupted time series examining hypertension and diabetes medicines usage following changes in patient cost sharing in the “Farmácia Popular” programme in Brazil[J]. BMJ Open，2017，7（11）：e017308.

[13] 朱裔彥，張一英，陶敏亞，等.慢性病綜合防治示范點高血壓患者免費給藥效果評價[J].健康教育與健康促進，2011，6（4）：274-275.

[14] KULIK A，DESAI NR，SHRANK WH，et al. Full prescription coverage versus usual prescription coverage after co- ronary artery bypass graft surgery：analysis from the post-myocardial infarction free Rx event and economic evaluation （FREEE）randomized trial[J]. Circulation，2013，128（11）：S219-S225.

[15] FUENTES RM，NOTKOLA IL，SHEMEIKKA S，et al. Familial aggregation of body mass index：a population- based family study in eastern Finland[J]. Horm Metab Res，2000，14（7）：441-445.

[16] 高倩倩，李士雪，王燕，等.山東省高血壓免費藥物政策知曉現(xiàn)狀及影響因素調查[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2013，11（18）：1-3.

[17] 袁洪，孫寧玲.口服抗高血壓藥物臨床試驗的有效性評價中國專家共識[J].中華高血壓雜志，2015，23（4）：316- 325.

[18] 高雪琴，張黎明，張賢，等.嘉定區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療高血壓患者免費服藥效果評價[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（11）：1112-1114.

[19] 胥玉萍，周黎峰，楊海波.農(nóng)村合作醫(yī)療高血壓免費服藥的成本-效益分析[J].臨床薈萃，2012，27（5）：393-394、397.

[20] 胥玉萍，陳霄雯，薄艷青，等.農(nóng)村社區(qū)高血壓患者免費給藥政策的公益性評價[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2014，34（2）：215-218.

[21] 嚴健，蔣文榮.軍隊人員及醫(yī)療包干人員醫(yī)療改革初探[J].華南國防醫(yī)學雜志，2004，19（1）：42-43.

[22] Shepherd-Smith A. Free drugs for Indias poor[J]. Lancet，2012，380（9845）：874.

（收稿日期：2019-03-04 修回日期：2019-05-08）

（編輯：孫 冰）