譚雅彬 周琴 胡葉

[摘要] 目的 探討消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后胃癱綜合征（PGS）預(yù)后的影響因素。 方法 選取北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院和北京大學人民醫(yī)院4家三級甲等醫(yī)院A2013年1月～2015年12月收治的91例消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后PGS患者進行臨床回顧性分析。將消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后PGS患者7 d以內(nèi)（包括7 d）達到預(yù)后良好標準的51例患者作為觀察組;14 d（包括14 d）仍未達到PGS預(yù)后良好標準的40例患者為對照組。采用單因素χ2檢驗和t檢驗分析13個可能影響消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后PGS預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤轉(zhuǎn)移、留置鼻胃管、營養(yǎng)支持方式、入組前3 d血清白蛋白量、高血壓、冠心病、糖尿病指標差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組患者入組前3 d血紅蛋白量高于對照組，入組前3 d平均胃管引流量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 改善消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后PGS患者的血紅蛋白水平，控制胃管引流量，可能對改善患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響，對臨床治療具有參考意義。

[關(guān)鍵詞] 消化系統(tǒng)惡性腫瘤;術(shù)后胃癱綜合征;相關(guān)因素;預(yù)后

[中圖分類號] R73.31? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（b）-0098-04

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of prognosis of postoperative gastroparesis syndrome （PGS） in patients with digestive system malignant tumor. Methods A clinical retrospective analysis was conducted on 91 patients with PGS of digestive system malignant tumor treated in four grade A tertiary hospitals， namely， Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences， Chinese PLA General Hospital and Peking University People′s Hospital from January 2013 to December 2015. 51 cases of patients with PGS of digestive system malignant tumor who achieved the favorable prognosis criteria within 7 days （7 day included） were selected as observation group; and 40 cases of patients failed in reaching the favorable prognosis of gastroparesis syndrome within 14 days （14 day included） were regarded as control group. 13 relevant factors that may influence the prognosis of PGS of digestive system malignant tumor were analyzed by the adoption of single factor chi-square test and t test. Results There were no statistically significant differences in terms of patients′ age， gender， body mass index， tumor metastasis， the placement of nasogastric tube， patterns of nutrition support， serum albumin amounts three days before admitting， hypertension， coronary heart disease and diabetes（P > 0.05）. The hemoglobin content 3 day before admitting in the observation group was higher than that of control group， the mean gastric tube drainage 3 day before admitting in the observation group was significantly lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The improvement on hemoglobin levels and the control of the gastric tube drainage in patients with PGS of digestive system malignant tumor may exert a positive effect on the improvement of patients′ prognosis and have a referential significance to the clinical treatment.

[Key words] Digestive system malignant tumor; Postsurgical gastroparesis syndrome; Relevant factors; Prognosis

術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指消化系統(tǒng)手術(shù)后繼發(fā)的胃流出道非機械性梗阻因素引起的以功能性胃排空障礙為主要征象的胃動力缺乏性綜合征。胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，以上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。有文獻[2-4]報道，目前對于PGS誘因的研究較多，但其確切原因尚不明確，患者營養(yǎng)狀況、手術(shù)情況、機體疾病情況等多種因素共同作用是引起PGS的原因。迄今為止，對于影響PGS預(yù)后的因素尚無相關(guān)定論，而研究影響PGS預(yù)后的因素有助于治療臨床消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS患者，縮短術(shù)后住院時間，減輕經(jīng)濟和精神負擔。本研究回顧性分析了北京4家三級甲等醫(yī)院2013年1月～2015年12月收治的91例消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS患者的臨床資料，對比分析可能影響PGS預(yù)后的13個相關(guān)因素，并探究其可能原因，以期指導醫(yī)護人員進行針對性的措施治療PGS，有效改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

本研究診斷標準依據(jù)中國胰腺外科學組建議采用的國際胰腺外科研究組（ISGPS）推薦標準[5]及復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院普外科自擬胃痛定義[6]，結(jié)合該病自身特點，采用行業(yè)認同的消化腫瘤術(shù)后胃癱的診斷標準：①消化道腫瘤手術(shù)史。②出現(xiàn)惡心、吐逆、腹痛、腹脹等癥狀。③至少1種檢查排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械系因素（如胃鏡、消化道造影等）。④消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后7 d仍不能進食;或抽出的胃液>800 mL/d，持續(xù)時間>10 d;或留置胃管>3 d;或拔除胃管后因惡心吐逆等原因再次置管。⑤無水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。⑥排除能夠引起胃癱的其他疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖?、糖尿病、皮炎等）。⑦否認服用阿托品、嗎啡等影響胃平滑肌功能的藥物。⑧年齡>18歲。

1.2 一般資料

本課題納入4個臨床研究中心，包括北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院（1號）、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院（2號）、解放軍總醫(yī)院（3號）和北京大學人民醫(yī)院（4號），分中心編號為分中心1、2、3、4。分中心1采集33例，分中心2采集19例，分中心3采集20例，分中心4采集19例，共納入患者91例，均簽署知情同意書。入組后接受常規(guī)治療（營養(yǎng)支持、胃腸減壓、促胃動力藥等），治療周期為14 d。本研究自擬消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS預(yù)后良好的標準，具體如下，恢復(fù)胃動力：①置鼻胃管，達到拔除鼻胃管標準（可未恢復(fù)經(jīng)口進食）;②未留置鼻胃管，達到恢復(fù)經(jīng)口進食標準（停止營養(yǎng)支持，全部熱量由經(jīng)口進食食物提供，僅經(jīng)口進食部分食物但仍需營養(yǎng)支持視為無效）。

分組：①將消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS患者7 d以內(nèi)（包括7 d）達到預(yù)后良好標準的51例患者作為觀察組;②14 d（包括14 d）仍未達到PGS預(yù)后良好標準的40例患者為對照組。部分臨床資料因某些因素無法全部收集，各項指標的有效病例數(shù)不統(tǒng)一。

1.3 觀察指標

參考相關(guān)文獻研究[7-10]和臨床經(jīng)驗并結(jié)合臨床資料，選取13個可能影響PGS的相關(guān)因素。收集兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤是否有轉(zhuǎn)移、是否留置鼻胃管、營養(yǎng)支持方式、入組前3 d血清白蛋白量、入組前3 d血紅蛋白量、入組前3 d平均胃管引流量、是否患有高血壓、是否患有冠心病、是否患有糖尿病等資料。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤轉(zhuǎn)移、留置鼻胃管、營養(yǎng)支持方式、入組前3 d血清白蛋白量、高血壓、冠心病、糖尿病指標差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組患者入組前3 d血紅蛋白量高于對照組，入組前3 d平均胃管引流量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

胃腸道作為人體重要的消化臟器，是代謝能的主要利用者。胃的排空是指食糜由胃排向小腸的過程，其動力主要由遠端胃體及胃竇的平滑肌收縮運動產(chǎn)生[11]，經(jīng)過化學作用將食糜消化分解成有助于腸道吸收的小分子物質(zhì)并推向腸管。在這個過程中，食物對胃產(chǎn)生機械性刺激，近端胃組織產(chǎn)生緊張性收縮且傳導遠端胃組織，使胃壁不斷蠕動、收縮，促進胃排空。胃腸道的消化吸收，可供給機體豐富的營養(yǎng)支持。在人體所有組織中胃腸道蛋白質(zhì)合成速率最高，每日可達體蛋白總量的20%以上。除消化吸收功能外，胃腸道也是體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，能夠分泌至少20多種激素、調(diào)節(jié)肽及受體。胃腸道是體內(nèi)免疫系統(tǒng)最大部位，也是腸道淋巴組織內(nèi)大多數(shù)淋巴細胞、其他免疫細胞作用的主要部位。臨床手術(shù)治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤時，往往會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如PGS。然而，PGS發(fā)生機制目前尚不明確。相關(guān)研究[12-14]曾報道引起PGS發(fā)生的原因有多種，如術(shù)前營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用抑制胃腸道運動藥物、飲食改變等。手術(shù)本身能夠激活多種途徑抑制交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，胃腸道激素分泌紊亂導致胃排空延遲是可能存在的原因[15]，此外各個因素之間存在交互作用。根據(jù)臨床經(jīng)驗，引起消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS發(fā)生的相關(guān)因素很可能是影響PGS患者預(yù)后的因素。本研究選取13個可能影響PGS的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，觀察組患者入組前3 d血紅蛋白量高于對照組，入組前3 d平均胃管引流量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），可能與消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS預(yù)后有關(guān)。

消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后，改變了胃腸道正常解剖結(jié)構(gòu)，由于手術(shù)刺激等原因，導致患者的胃腸功能沒有及時恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)治療需進行胃腸減壓操作，能夠?qū)⒒颊呶改c道內(nèi)不能被消化分解的液體和氣體等引流至體外，減輕胃腸壓力和腹脹癥狀，改善胃腸血液循環(huán)，促進胃腸功能恢復(fù)[16]。同時大部分消化系統(tǒng)惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)面大、滲出多，若腹腔積液量較多則容易引發(fā)腹腔膿腫、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥。胃食管引流通過引流胃腸內(nèi)的液體至體外，降低患者的胃腸壓力，使液體滲出減少，防止腹腔膿腫、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。另一方面，腫瘤能夠消耗身體大部分能量，患者在整體治療過程中，食物攝入相對較少，很可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良等狀況。消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者機體為高分解代謝狀態(tài)，在較大程度上會導致免疫抑制，并加劇患者營養(yǎng)不良狀況，對消化系統(tǒng)患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[18-19]。部分術(shù)后患者需禁食，過量引流可顯著降低機體每天吸收的液體，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)遭到破壞，造成水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂。有研究表明，少量消化液留存于消化道內(nèi)會產(chǎn)生刺激作用，胃腸麻痹減輕，促進胃腸功能順利恢復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示，在留置胃管治療的基礎(chǔ)上控制胃管引流量可能對改善惡性腫瘤PGS預(yù)后具有積極作用。分析可能原因：控制胃管引流量能有效避免胃液的過度引出，使部分胃液流入患者的腸道內(nèi)，形成刺激作用，并緩慢解除患者的胃腸麻痹，促進患者的胃腸功能恢復(fù)。而持續(xù)的引流常常會過度引出胃液，失去了緩慢解除患者胃腸麻痹的效果[17]。同時，大量體液引流常會產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境紊亂的不利影響。本研究提示，胃管引流量可能影響惡性腫瘤PGS的預(yù)后，控制胃管引流量能夠縮短胃管留置時間、住院時間。此外，控制胃管引流量可能促進消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS患者胃腸功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后。

消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS患者的血紅蛋白水平影響患者的預(yù)后，可能與以下因素有關(guān)：由于惡性腫瘤對全身代謝及消化道本身功能造成影響，很多患者存在不同程度的營養(yǎng)不良及細胞免疫功能減退[21]。貧血可降低機體免疫力，造成組織供氧、供血不足，不利于切口愈合[22]，影響胃腸道蠕動和消化酶的分泌，出現(xiàn)食欲減退、惡心、吐逆、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)功能障礙癥狀?；颊郀I養(yǎng)狀況差，機體免疫力下降，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，腹腔感染風險的增加，都可能引起PGS的發(fā)生。PGS患者可延長惡性腫瘤術(shù)后恢復(fù)時間，降低康復(fù)質(zhì)量，引起胃腸吻合口水腫等，進一步降低胃腸運動功能。由此可見，消化系統(tǒng)功能障礙嚴重影響到營養(yǎng)物質(zhì)的攝入吸收，進而加重貧血，貧血的發(fā)生又影響消化系統(tǒng)功能，二者構(gòu)成了惡性循環(huán)。糾正貧血是打破循環(huán)的有效方法，可以改善消化系統(tǒng)癥狀，促進PGS患者的預(yù)后。

有學者[23-25]提出了糖尿病、低蛋白血癥等疾病也是胃癌患者術(shù)后發(fā)生PGS的影響因素。而本研究結(jié)果提示，尚不能認為糖尿病、血清白蛋白是影響消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS預(yù)后的因素，需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，對于消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后PGS患者，血紅蛋白水平和胃管引流量可能影響患者的預(yù)后。在進行常規(guī)治療的同時，采取相應(yīng)措施糾正貧血，控制胃管引流量，可改善消化系統(tǒng)惡性腫瘤PGS患者的預(yù)后效果，提高生活質(zhì)量，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟壓力，對臨床治療具有參考意義。

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（收稿日期：2019-01-08? 本文編輯：張瑜杰）