杜偉斌

摘要：現(xiàn)階段，三甲醫(yī)院為保證自身良好運行，謀得長期發(fā)展，就需要做好全成本核算工作。但是，當前階段醫(yī)院內(nèi)仍未形成全的成本核算體系，由此需要醫(yī)院方面給予高度重視。文章對醫(yī)院全成本核算體系的建設(shè)問題進行綜合分析，希望能夠為醫(yī)院的有效管理提供借鑒。

關(guān)鍵詞：三甲;醫(yī)院;全成本核算;建設(shè)

全成本核算是醫(yī)院預(yù)算編制、效益評價、績效考核等管理工作的基礎(chǔ)，是各項經(jīng)營管理效果及指標設(shè)定的重要保證。打好基礎(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的可靠性、及時性，才能為醫(yī)院整體規(guī)劃、整合及投資決策提供重要的支撐。

一、全成本核算概念

所謂醫(yī)院全成本核算是指醫(yī)院在為廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)時，所產(chǎn)生的各項費用進行核算。其中包括物化勞動以及活勞動，例如各個科室所產(chǎn)生的材料、燃料動力費用，固定資產(chǎn)價值、全體醫(yī)務(wù)人員的勞動價值等等。

二、全成本核算的必要性

醫(yī)院管理將由原來的粗放式增長模式，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣鲂Ｊ?，由原來的結(jié)構(gòu)式核算方式，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴块T、人員核算方式，這既是醫(yī)院會計制度和財務(wù)制度要求，也是醫(yī)院生存與發(fā)展的必然需要。

（一）醫(yī)院會計制度和財務(wù)制度要求

財政部和原衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》中，對醫(yī)院成本核算、預(yù)算管理的要求和方法做了明確的規(guī)定，進一步落實了醫(yī)院財務(wù)制度的管理制度、理論方法、核算內(nèi)容等，并把成本核算、預(yù)算產(chǎn)出的報表作為日常報表要求嚴格執(zhí)行。

（二）醫(yī)院生存與發(fā)展的必然需要

國家醫(yī)改，正如火如荼進行：取消藥品加成，改變過去以藥養(yǎng)醫(yī)的模式;取消耗材加成，擠出材料浮高的差價;實行二票制、集中平臺、帶量采購，杜絕藥耗的灰色地帶;強化醫(yī)保管控，限制過渡醫(yī)療行為;提高醫(yī)護人員工資待遇，促進醫(yī)生隊伍建設(shè)的健康發(fā)展。就醫(yī)院而言，供應(yīng)鏈上的“嚴要求”及醫(yī)保政策的“長影響”都直接沖擊著醫(yī)院現(xiàn)有的收益模式，對醫(yī)院改變現(xiàn)有生存及發(fā)展的有著深刻的影響。醫(yī)院只有對外不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，吸引患者就醫(yī)，積極創(chuàng)效;對內(nèi)做好管理，努力提高精益管控能力，才能跟上國家整體醫(yī)改的步伐，在市場中存活下去。因此實行全成本核算顯得尤為必要。

三、全成本核算的建設(shè)

全成本核算的建設(shè)主要做好核算運行方式的選定、費用的梳理、歸口部門的明晰、收入的分配、成本的分攤及系統(tǒng)的建設(shè)等幾個環(huán)節(jié)。

（一）核算運行方式的選定

目前市場上醫(yī)院全成本核算運行方式一般是設(shè)立獨立的全成本核算科室，由該科室主掌醫(yī)院全成本核算的工作，與財務(wù)不搭界或關(guān)聯(lián)性、互補性不強，這種方式下，標準延用性強，執(zhí)行快，效率較高，但對人員的知識結(jié)構(gòu)及溝通能力要求較高，同時標準、流程的變更有較為嚴格的控制，難度較大，變更時間長。實踐中筆者認為財務(wù)主導(dǎo)，強化歸口部門并同對全成本核算管理實施，用分布式的模式明晰各自責任更貼合醫(yī)院經(jīng)營的實際。用財務(wù)核算流程的系統(tǒng)性和嚴密性，確保每項費用歸集分攤的準確性和可靠性，更能增加數(shù)據(jù)的權(quán)威性和科室的認同感：一方面降低整體標準更改的難度，更有利于費用分攤的合理性，另一方面對人員的要求不是很高，減少實操人員的壓力，以利于工作的推進。當然，醫(yī)院采用分布式（財務(wù)主導(dǎo)模式），還是整體式（設(shè)立獨立科室），還是應(yīng)該根據(jù)本醫(yī)院的實際情況進行設(shè)置。

（二）嚴肅部門管控

嚴肅部門管控即減少或杜絕部門和考核單元設(shè)置的隨意性，部門的設(shè)置要貼合實際運營，既是實際機構(gòu)設(shè)置的需要，也是符合目標管理的需求;不是一項管理的需要，而是能滿足各項職能的統(tǒng)計需求，以利于連續(xù)月度、季度、年度分析的對比。因此在部門的增、刪、改環(huán)節(jié)應(yīng)加強管理。

（三）明晰歸口部門職責

明晰歸口部門職責即明確歸口部門職責、成本費用項目管控范圍和流程，落實管理責任，強化歸口部門工作的嚴肅性，將管控的費用歸集分攤到相應(yīng)科室（部門）。一方面是全成本核算工作的需要，另一方面也是科室（部門）對全院發(fā)生的不必要支出進行監(jiān)督的內(nèi)在需要。

（四）正確歸集科室領(lǐng)用

正確歸集科室領(lǐng)用即能直接計入科室或考核單元的費用金額能正確計入科室、并正確計入所屬期間。各歸口管控部門應(yīng)加強日常臺賬記錄工作，完善費用管理流程，應(yīng)增加科室長（護士長）認定環(huán)節(jié)，確保了數(shù)據(jù)可靠性和準確性。

（五）合理分攤公共費用

合理分攤公共費用即歸口管理部門根據(jù)管控費用性質(zhì)對當期公共費用部分按照合理的分攤依據(jù)進行分攤，是整個全成本核算工作的關(guān)鍵，也是難點。一方面分攤依據(jù)合理性的確定比較復(fù)雜，所采用分攤依據(jù)的歷史數(shù)據(jù)取得也比較困難;另一方面在沒有系統(tǒng)的支持下部分依據(jù)缺乏變動性，數(shù)據(jù)的即時變動需耗費大量的人工計算，增加工作推進難度。針對上述難點，首先要求歸口管理部門的工作人員應(yīng)明確分攤的層級，對于到科室級別分攤（第一次分攤）的依據(jù)要基于“誰受益誰承擔”的原則。對因無法取得或難于取得歷史數(shù)據(jù)的依據(jù)，以統(tǒng)一的原則先粗放分攤，將工作推進下去，同時注意對可形成依據(jù)的數(shù)據(jù)進行收集，待完成后再予以依據(jù)的切換;其次對科室以下考核單元的分攤，其分攤的權(quán)利應(yīng)先予各科室長（護士長），若無法分攤，再由歸口管理部門進行分攤;再次對直接歸集費用的二次分攤，也應(yīng)根據(jù)“誰受益誰承擔”的原則，召集相關(guān)科室進行協(xié)商解決，定出分攤比率。通過上述分攤層次的劃分，使全成本核算工作得到有序的開展。

（六）進行全成本系統(tǒng)化建設(shè)

在無系統(tǒng)的支持下，為簡便工作人員統(tǒng)計需明確工作銜接流程，編制簡化表格，定義好公式模板，但模板報送始終存在人為便改因素，無法做到嚴謹、細致。因此建立全成本核算系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)的對接，以歸口部門工作人員的日常統(tǒng)計操作為基礎(chǔ)，直接生成財務(wù)憑證為全成本核算工作的終極目標，這樣不僅保證數(shù)據(jù)的真實、可靠，同時也大大減輕了工作人員的匯算強度。

四、全成本核算的延展

醫(yī)保制度開始在全國范圍內(nèi)全實施，進而對以病種為單位的費用預(yù)付制度以及費用結(jié)算制度帶來深度變革?；诖?，對接醫(yī)保病種付費系統(tǒng)將是全成本核算的必然延展。首先無全成本核算為前提，醫(yī)院在人為地統(tǒng)計DRGS所需的醫(yī)輔成本、管理成本時，因統(tǒng)計量過大，將變成不可能完成的任務(wù)。其次無全成本核算系統(tǒng)統(tǒng)計日?？剖疫\營數(shù)據(jù)，醫(yī)保對單病種的定價不準確，會使醫(yī)院對單病種的收支不能準確核算，導(dǎo)致醫(yī)院存在潛虧的可能。

五、結(jié)語

醫(yī)院內(nèi)成本核算是否有效，會對醫(yī)院的收支預(yù)測、經(jīng)營評價、投資計劃以及考核等工作產(chǎn)生直接影響，借助全成本核算，就能夠?qū)︻A(yù)算以及成本計劃進行有效監(jiān)督，更有針對性的采取降低成本的有效措施，是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的重要保證，繼而才能為廣大群眾提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。