謝 寒，明 荷

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院中醫(yī)分院，重慶 404000； 2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)系，重慶 404120）

滑膜有分泌滑液營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨，重吸收滑液，保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等功能[1]。滑膜炎為臨床常見無菌性炎癥，以膝關(guān)節(jié)最常見。中醫(yī)治療方法以清熱利濕消腫、活血祛瘀止痛為主，西醫(yī)治療方法以緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎癥為主，各有優(yōu)劣[2]。本研究中觀察了中藥自擬方清熱祛濕散外敷結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):有外傷史或勞損失；年老、體胖；膝關(guān)節(jié)腫脹、膨隆、脹痛，屈膝困難；浮髕試驗(yàn)陽性；關(guān)節(jié)穿刺見淡粉紅色液，表面無脂肪滴。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):1）主癥，關(guān)節(jié)腫痛、壓痛；局部腫脹、持續(xù)日久、按之有波動(dòng)感；關(guān)節(jié)屈伸不利。2）次癥，局部皮膚溫度升高；不能久行；腰膝酸軟無力。3）舌脈，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈滑數(shù)或弦滑。符合上述癥狀則辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～75歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):伴骨折、脫位、韌帶斷裂、半月板損傷等；妊娠期或哺乳期；心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾?。黄渌C型膝關(guān)節(jié)滑膜炎；過敏體質(zhì)；參與研究前2周內(nèi)使用過其他藥物；非勞損引起的膝關(guān)節(jié)滑膜炎。

病例選擇與分組:選取重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院中醫(yī)分院針灸科收治的中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者60例，隨機(jī)分為A組、B組、C組，各20 例。A組中，男 12例，女 8例；平均年齡（63.9±4.5）歲。B 組中，男 10 例，女 10 例，平均年齡（64.5±4.6）歲。C 組中，男 13例，女 7例；平均年齡（64.1±4.2）歲。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組:用10 mL注射器針頭穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)后抽凈積液，然后以玻璃酸鈉專用注射器注入玻璃酸鈉注射液（明治制果藥業(yè)株式會(huì)社小田原工廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20140661，規(guī)格為每支 2.5 mL ∶25 mg），再次消毒，貼好創(chuàng)可貼；將清熱祛濕散以適量開水調(diào)和，以高溫使粉狀散劑融化融合成糊狀且有黏性，適當(dāng)冷卻后即可外敷，外敷范圍以患膝髕骨為中心，上敷至髕骨上緣3 cm處，下敷至髕骨下緣3 cm處，內(nèi)敷至內(nèi)側(cè)副韌帶外緣，外敷至外側(cè)副韌帶外緣，形成1個(gè)2 mm厚的藥餅；再加隔潮棉紙外貼于藥餅外層，延緩藥物濕潤(rùn)成分的水分蒸發(fā)，再用彈力繃帶筒狀纏繞固定。外敷每日1次，關(guān)節(jié)腔注射每周1次，連續(xù)治療5周為1個(gè)療程。B組:同A組（用中藥外敷部分）。C組:同A組（關(guān)節(jié)腔注射藥物部分）。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主要癥狀:包括休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)度，分無、輕、中、重 4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì) 0，2，4，6 分。

次要癥狀:包括關(guān)節(jié)重墜，不能久行，腰膝酸軟，分無、輕、中、重 4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì) 0，1，2，3 分。

療效判定:痊愈，主要、次要癥狀均消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；顯效，上述癥狀均明顯緩解，浮髕試驗(yàn)結(jié)果為（-），關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常；有效，上述癥狀輕度緩解，浮髕試驗(yàn)結(jié)果為（-），關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至大于健側(cè)的50%；無效，上述癥狀無明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限?？傆行?痊愈+顯效+有效。

安全性:觀察治療過程中如疼痛、腫脹、過敏、皮損、起泡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。治療過程中，A組1例敷藥后局部皮膚稍有瘙癢，30 min后自行緩解；C組1例自覺局部脹痛，休息1 h后自行緩解，未見其他不適癥狀。

表1 3組患者臨床療效比較[例（%），n=20]

表2 3組患者次要癥狀積分比較（±s，分，n=20）

表2 3組患者次要癥狀積分比較（±s，分，n=20）

注:與A組治療后比較，#P＜0.05。表3同。

組別 關(guān)節(jié)皮溫 不能久行 腰膝酸軟治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組B組C組2.2 ±0.82.3 ±0.62.1 ±0.60.9 ± 0.21.8 ± 0.3#1.6 ± 0.3#2.9 ± 1.02.8 ±1.12.3 ±0.91.1 ± 0.32.3 ±0.5#1.9 ±0.4#3.0 ± 0.92.9 ±0.83.1 ±0.71.3 ± 0.42.2 ±0.5#2.0 ±0.6#

表3 3組患者主要癥狀積分比較（±s，分，n=20）

表3 3組患者主要癥狀積分比較（±s，分，n=20）

組別A組B組C組休息痛 運(yùn)動(dòng)痛 壓痛 關(guān)節(jié)腫脹 活動(dòng)度治療前3.0 ± 0.92.9 ± 0.83.0 ± 0.8治療后1.2 ± 0.32.1 ± 0.4#1.9 ± 0.4#治療前4.1 ± 0.73.9 ± 0.84.2 ± 0.5治療后1.3 ±0.32.9 ± 0.6#2.5 ± 0.8#治療前4.2 ± 0.54.3 ± 0.74.0 ± 0.5治療后1.5 ± 0.33.1 ± 0.5#2.8 ± 0.7#治療前3.8 ± 0.73.9 ± 1.14.1 ± 0.8治療后1.1 ± 0.32.0 ± 0.5#1.8 ± 0.4#治療前3.5 ± 0.63.7 ± 0.53.8 ± 0.9治療后1.0 ± 0.32.1 ± 0.6#1.7 ± 0.3#

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎為我國(guó)老年人群較高發(fā)的一種膝關(guān)節(jié)疾病，顯著降低患者生活質(zhì)量[3-4]。重慶市因受地形和氣候因素的影響，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎較常見。膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬中醫(yī)“痹癥”[5]范疇，是因人體正氣不足，同時(shí)又感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢而致，故治療應(yīng)以順行血?dú)狻⒒钛?、消腫止痛為原則[6]，由于主要病機(jī)為水濕停聚，故當(dāng)治濕為先[7]。

本研究中所用清熱祛濕散為我校附屬醫(yī)院中醫(yī)分院根據(jù)中醫(yī)理論和經(jīng)驗(yàn)研制，主要成分包括紫荊皮、馬錢子、黃柏、大黃、姜黃、紅花、梔子、蒼術(shù)、桑枝、海桐皮、五加皮等。方中燥濕藥占比較大，有研究證明，燥濕藥可吸收肢體組織間水分及關(guān)節(jié)內(nèi)積液，消除關(guān)節(jié)腫脹，同時(shí)可抗炎、鎮(zhèn)痛[8-10]。各成分具體分析，紫荊皮能降低炎性過程中毛細(xì)血管的通透性，減輕水腫和炎性反應(yīng)；馬錢子開通經(jīng)絡(luò)、舒筋止痛，黃柏清熱燥濕，兩者配伍具有抗炎、消腫、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用；大黃能逐瘀通經(jīng)，姜黃能破血、行氣、通經(jīng)、止痛，紅花能活血化瘀，三藥合用能行氣活血，增強(qiáng)化瘀消腫止痛功效；梔子善清下焦熱、消腫退濕，蒼術(shù)善清熱利濕，桑枝能祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、行水氣，三藥合用能清熱利濕、消腫止痛；海桐皮有鎮(zhèn)痛消炎、祛風(fēng)行氣、祛濕活血之功效，五加皮能祛風(fēng)濕、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，兩藥合用能加強(qiáng)祛風(fēng)除濕之功效，同時(shí)還可改善筋骨痿軟之證。

玻璃酸鈉是一種大分子黏多糖物質(zhì)，是軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)液的重要組成成分。有研究表明，玻璃酸鈉能有效阻止炎性介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，減少對(duì)痛覺感受的刺激，從而緩解疼痛等癥狀[11]。黃競(jìng)敏等[12]發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉能促進(jìn)軟骨的修復(fù)。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，可減少關(guān)節(jié)內(nèi)組織間的相互摩擦，并能發(fā)揮彈性作用；抑制前列腺素的降解，有助于減輕炎癥、緩解疼痛[13]。

本研究結(jié)果顯示，A組主要癥狀、次要癥狀改善程度優(yōu)于B組和C組，總有效率也較后兩組高，該聯(lián)合療法療效明顯優(yōu)于單用清熱祛濕散外敷治療或玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。表明中藥外敷結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效良好，有助于改善癥狀。