杜小宜，楊 剛

（1.三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000； 2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，湖北 宜昌 443001）

腰硬聯(lián)合麻醉起效快，操作簡便，損傷小，常用于老年患者手術(shù)麻醉。但術(shù)中麻醉藥物會抑制神經(jīng)系統(tǒng)活性，加之受身體機(jī)能退化等因素影響，老年患者對手術(shù)及手術(shù)麻醉承受能力不強(qiáng)，從而會抑制血壓、心率等生命體征，導(dǎo)致機(jī)體適應(yīng)性反射作用減弱，回心血量減少，引發(fā)低血壓等不良反應(yīng)[1-2]。甲氧明為臨床預(yù)防低血壓常用藥，而膠體液預(yù)負(fù)荷可有效增加患者的輸出量，維持正常膠體滲透壓，預(yù)防低血壓效果良好[3-4]。本研究中探討了甲氧明聯(lián)合羥乙基淀粉預(yù)防老年患者腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級；接受會陰或下腹部或下肢手術(shù)；年齡不小于60歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):精神類疾病；高血壓、充血性心力衰竭等；心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性癥狀；對本研究擬用藥物過敏或有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；收縮壓低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或降低水平低于麻醉前血壓的20%；麻醉成功，進(jìn)入手術(shù)室輸液、穿刺及給藥時間不在規(guī)定時間（25～30 min）內(nèi)。

病例選擇與分組:選取三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院2016年6月至2018年1月行腰硬聯(lián)合麻醉的老年患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=36）

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲6～8 h，完善相關(guān)檢查后入手術(shù)室開放上肢靜脈通道，監(jiān)測心率（HR）、血壓（NP）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)，并予鹽酸甲氧明注射液（遠(yuǎn)大醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021934，規(guī)格為每支 1 mL∶10 mg）2 mg靜脈滴注，觀察組加用羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065430，規(guī)格為每瓶500 mL含30 g羥乙基淀粉130／0.4與4.5 g氯化鈉）10 mL／kg靜脈滴注。兩組均滴注30 min，并行腰硬聯(lián)合麻醉:經(jīng)L2～L3或L3～L4椎間隙穿刺，成功后注入2 mL鹽酸布比卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H37022106，規(guī)格為每支 5 mL∶25 mg），根據(jù)患病部位及手術(shù)治療方式選取體位等，當(dāng)收縮壓（SBP）低于麻醉誘導(dǎo)前（T0）的80%或低于90 mmHg時靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021180，規(guī)格為每支 1 mL ∶30 mg）5 ～10 mg，同時加快靜脈輸液速率，直至血壓恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者 T0及麻醉后 5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）的生命體征，包括 SBP，DBP，HR 及 SpO2的變化情況；記錄患者術(shù)中低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s，n=36）

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s，n=36）

注:與對照組同時點(diǎn)比較，#P＜0.05；與本組 T0時點(diǎn)比較，*P＜0.05。

組別觀察組時點(diǎn)對照組T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 SBP（mmHg）129.52 ±11.02127.55 ±7.33#119.14 ± 7.56*126.25 ±7.34#128.65 ±12.57118.23 ±8.93*114.29 ±9.76*118.45 ± 7.81*DBP（mmHg）74.13 ±11.1276.43 ±9.21#78.13 ± 8.07#*80.15 ±8.16#*75.30 ±10.2163.27 ±9.25*65.95 ±9.13*70.23 ± 7.53*HR（次 ／分）80.19 ±8.7373.12 ±7.92#*83.43 ± 8.03#*84.01 ±7.62#*79.54 ±8.3669.84 ±8.52*64.74 ±7.81*65.84 ± 8.73*SpO2（% ）96.49 ±5.7494.53 ±6.0495.21 ± 5.8396.95 ±6.4597.01 ±5.9594.81 ±6.5293.84 ±5.9294.12 ±6.83

3 討論

目前，腰硬聯(lián)合麻醉是臨床老年患者手術(shù)常用麻醉方法，但老年患者自主神經(jīng)系統(tǒng)退化，對外界強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)適應(yīng)困難，麻醉后若處理不及時，麻醉藥物可抑制神經(jīng)和心腦血管系統(tǒng)運(yùn)行，降低機(jī)體部分反射調(diào)控功能，進(jìn)而引起并發(fā)癥，影響手術(shù)正常進(jìn)行及預(yù)后康復(fù)[2，5-6]。其中低血壓是常見并發(fā)癥，其發(fā)生除受老年患者身體衰退影響，還受術(shù)前禁食禁飲、麻醉藥物作用等因素影響。為防止心動過緩等造成血供不足，目前臨床麻醉誘導(dǎo)期常采用補(bǔ)充血容量或注射甲氧明等藥升高血壓，其中使用甲氧明等升壓藥物仍是手術(shù)中控制低血壓發(fā)生的主要方法[7-8]。甲氧明對α1受體有高選擇性，而對α2及β受體無作用，可激動α1受體收縮小動脈，提高血管中血液流動的阻力，增加回心血量，從而有效升高血壓[9-10]。同時，在激動α1受體過程中，甲氧明不會興奮心肌，也不會增加心肌耗氧量，從而有效保護(hù)心臟。雷波等[11]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)期注入鹽酸甲氧明可有效維持SBP和DBP穩(wěn)定，且在不同時間節(jié)點(diǎn)的變化與本研究結(jié)果一致。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=36]

對患者輸入膠體液或晶體液進(jìn)行容量預(yù)負(fù)荷是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，其中膠體液分子量大，擴(kuò)充循環(huán)血容量優(yōu)勢明顯，可有效緩解腰硬聯(lián)合麻醉對血管造成的負(fù)面影響[12-14]。MARX等[14]認(rèn)為，羥乙基淀粉可減輕蛋白外滲現(xiàn)象，降低毛細(xì)血管通透性，從而減少肺水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，除T2時的SBP外，觀察組患者 T1，T2，T3時點(diǎn)的 SBP和 DBP均高于對照組（P＜0.05），說明甲氧明與羥乙基淀粉聯(lián)用較單用甲氧明可進(jìn)一步升高血壓，且能維持心率穩(wěn)定，有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。且觀察組低血壓、心動過緩發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），而心悸、惡心嘔吐發(fā)生率與對照組相當(dāng)（P＞0.05），其原因?yàn)閱斡眉籽趺魃龎簳r對心肌無明顯作用，易導(dǎo)致心動過緩[15]。羥乙基淀粉能改善微循環(huán)血流，提高組織灌注，能有效改善機(jī)體循環(huán)功能，保護(hù)臟器功能。同時，本研究由于樣本量有限，其聯(lián)合用藥對患者術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況的影響仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，甲氧明聯(lián)合羥乙基淀粉用于老年患者腰硬聯(lián)合麻醉，患者SBP，DBP，HR波動更小，且能顯著減少低血壓及心動過緩并發(fā)癥的發(fā)生。