何潔

超聲造影是通過注射造影劑來增強(qiáng)超聲檢查的顯示能力， 其對病灶的檢查靈敏度要顯著高于常規(guī)的多普勒超聲檢查［1］。實驗研究表明［2］， 超聲造影能夠?qū)η吧诹馨徒Y(jié)(sentinel lymph node， SLN)進(jìn)行較好的顯示， 而SLN 的檢查在乳腺癌的診斷和治療中有著極為重要的作用， 能夠?qū)α馨徒Y(jié)情況進(jìn)行預(yù)判， 避免患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)， 目前對SLN 的檢查通常采用亞甲藍(lán)、熒光標(biāo)記物、納米碳和核素標(biāo)記物。本次調(diào)查研究旨在通過回顧分析， 探究超聲造影聯(lián)合納米碳在乳腺癌SLN 活檢術(shù)中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017 年12 月～2018 年11 月收治的30 例乳腺癌患者作為研究對象, 患者均為女性, 年齡29～63 歲, 平均年齡(42.5±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院初次確診乳腺癌, 并于本院進(jìn)行乳腺癌治療手術(shù)；②臨床查體未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大；③臨床資料完整；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有超聲造影禁忌證的患者；②已進(jìn)行過放療的患者；③配合度較差的患者。本研究通過倫理委員會審批。

1. 2 方法 所有患者在治療手術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查， 儀器采用GE logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率為7～9 MHz。先通過常規(guī)超聲檢查， 對患者的乳腺腫塊性質(zhì)和腋窩淋巴結(jié)位置進(jìn)行初步的判斷和評估。然后將超聲微泡造影劑聲諾維凍干粉劑以5 ml 生理鹽水溶解后， 經(jīng)皮下于患者患側(cè)乳腺乳暈周圍4 點(12 點、3 點、6 點、9 點)處分別注入1.0 ml， 注射后注意按摩幫助造影劑進(jìn)入乳腺淋巴管中。開啟對比脈沖序列， 觀察造影劑在淋巴管和淋巴結(jié)中的顯像情況，記錄依次顯像的SLN， 記錄其形態(tài)并測量其大小以及距體表距離， 并進(jìn)行體表定位， 同時超聲引導(dǎo)下注入微量納米碳對該枚淋巴結(jié)進(jìn)行染色。接著紀(jì)錄第2、3、4 個等， 將依次顯影的淋巴結(jié)進(jìn)行染色。通過顯像特征判斷淋巴結(jié)的良惡性，良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻顯著增強(qiáng)， 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為灌注缺損、低回聲增強(qiáng)， 或者無增強(qiáng)。

術(shù)中患者進(jìn)行全身麻醉手術(shù)時將頭偏向健側(cè)， 患側(cè)上肢外展成直角， 根據(jù)體表定位確定手術(shù)切口位置， 尋找黑染SLN 后進(jìn)行常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后黑染SLN 標(biāo)本使用10%甲醛固定， 進(jìn)行脫水后包埋， 沿SLN 長軸切成2 mm厚的組織連續(xù)切片， 后進(jìn)行病理診斷。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床資料和超聲造影檢查情況, 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn), 分析超聲造影對SLN 轉(zhuǎn)移的診斷價值及超聲造影診斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用Kappa 一致性檢驗對超聲造影進(jìn)行價值判定, P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者臨床資料和超聲造影檢查情況 30 例患者腫瘤平均直徑為(28.3±5.8)mm；根據(jù)病理分期：I 期患者6 例， Ⅱ期患者24 例；手術(shù)方式：乳腺癌改良根治術(shù)21 例， 乳腺癌區(qū)段切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)9 例。

30 例患者中26 例成功進(jìn)行超聲造影， 4 例失敗， 超聲造影成功率為86.67%。失敗患者均為Ⅱ期患者， 其中2 例未能清楚顯示第一個淋巴結(jié)， 后經(jīng)納米碳+吲哚美菁熒光造影法證實為淋巴管走行變異；另2 例腫塊位于腋尾區(qū)， 可能壓迫或癌細(xì)胞侵蝕淋巴管導(dǎo)致第1 個SLN 未能顯影。26 例成功進(jìn)行超聲造影的患者均成功進(jìn)行納米碳標(biāo)記定位， 術(shù)后取出進(jìn)行活檢， 大體情況和超聲造影一致。

2. 2 超聲造影對SLN 轉(zhuǎn)移的診斷價值 26 例成功進(jìn)行超聲造影的患者中, 共檢出SLN 56 枚, 平均2.15 枚/例, 4 例檢出1 枚, 15 例檢出2 枚, 6 例檢出3 枚, 1 例檢出4 枚。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移19 枚, 檢出率為33.93%；病理檢查檢出SLN 轉(zhuǎn)移17 枚, 檢出率為30.36%。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移的靈敏度為88.24%(15/17), 特異度為89.74%(35/39), 超聲造影與病理檢查的一致性較好(Kappa=0.771, P＜0.05)。見表1。

2. 3 超聲造影診斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確率26 例成功進(jìn)行超聲造影患者中, 11 例患者診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查診斷為陽性13 例。其中2 例為超聲造影誤診, 4 例為漏診。超聲造影的假陽性率為15.38%(2/13), 假陰性率為23.53%(4/17), 準(zhǔn)確率為80.00%(24/30)。見表2。

表1 超聲造影及病理檢查對SLN 轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果(枚, n=56)

表2 超聲造影和病理檢查診斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(n, n=30)

3 討論

通過超聲造影在術(shù)前對乳腺癌患者進(jìn)行SLN 檢查， 能夠提前預(yù)測患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況， 檢查結(jié)果陰性的患者可以有效避免進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)， 降低手術(shù)對生理功能的破壞， 提高患者的生存質(zhì)量［3］。而目前臨床中除超聲造影外，常規(guī)采用黑染料法或核素標(biāo)記物法對患者的SLN 進(jìn)行探測，傳統(tǒng)方法均于手術(shù)中進(jìn)行， 雖然費用較低， 但實際操作中容易出現(xiàn)假陰性的情況， 為降低假陰性率， 患者往往選擇進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)， 同時傳統(tǒng)檢查僅能確定SLN 的存在， 并不能進(jìn)行性質(zhì)判斷， 仍需進(jìn)行術(shù)后病理檢查［4］。而超聲造影首先能夠顯示引流淋巴管及第一個引流淋巴結(jié)。本次研究有2 例未能清楚顯示第一個淋巴結(jié)， 后經(jīng)納米碳+吲哚美菁熒光造影法證實為淋巴管走行變異；另2 例腫塊位于腋尾區(qū)， 可能壓迫或癌細(xì)胞侵蝕淋巴管導(dǎo)致第1 個SLN 未能顯影。本次研究中根據(jù)第一個SLN 位置給患者進(jìn)行體表定位， 避免外科醫(yī)生盲選手術(shù)切口位置。其次， 超聲造影顯示組織內(nèi)容的不同， 能一定程度上對SLN 進(jìn)行性質(zhì)判斷。本次調(diào)查研究旨在通過回顧分析， 探究超聲造影在乳腺癌SLN 活檢術(shù)中的應(yīng)用價值。

本次調(diào)查共納入30 例患者， 其中26 例患者至少第一枚SLN 成功顯影， 成功率為86.67%；共檢出SLN 56 枚， 平均2.15 枚/例。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移19 枚， 檢出率為33.93%， 病理檢查檢出SLN 轉(zhuǎn)移17 枚， 檢出率為30.36%。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移的靈敏度為88.24%(15/17)， 特異度為89.74%(35/39)， 超聲造影與病理檢查的一致性較好(Kappa=0.771， P＜0.05)。同時， 進(jìn)行超聲造影的30 例患者中， 9 例患者正確診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查診斷為陽性患者13 例， 故超聲造影的假陽性率為15.38%， 假陰性率為23.53%， 超聲造影的準(zhǔn)確率為80.00%(24/30)。

本次研究發(fā)現(xiàn)首先， SLN 顯影數(shù)目有限， 最多顯影4 枚淋巴結(jié)， 可能與之后引流淋巴結(jié)的深度及造影劑微泡數(shù)目減少、大量破壞導(dǎo)致凝聚不夠相關(guān)。其次淋巴管變異、癌細(xì)胞侵蝕堵塞淋巴管會導(dǎo)致SLN 不顯影， 需要其他方法來鑒別是正常變異、還是癌細(xì)胞已經(jīng)造成堵塞［5-8］。再次， 受操作者影響， 對淋巴結(jié)增強(qiáng)模式的認(rèn)知， 在具體的實踐中需要操作者更謹(jǐn)慎仔細(xì)。

綜上所述， 超聲造影聯(lián)合納米碳檢查在乳腺癌SLN 定位以及性質(zhì)判斷中具有一定程度的診斷價值， 值得進(jìn)一步深入研究。