何潔
超聲造影是通過(guò)注射造影劑來(lái)增強(qiáng)超聲檢查的顯示能力, 其對(duì)病灶的檢查靈敏度要顯著高于常規(guī)的多普勒超聲檢查[1]。實(shí)驗(yàn)研究表明[2], 超聲造影能夠?qū)η吧诹馨徒Y(jié)(sentinel lymph node, SLN)進(jìn)行較好的顯示, 而SLN 的檢查在乳腺癌的診斷和治療中有著極為重要的作用, 能夠?qū)α馨徒Y(jié)情況進(jìn)行預(yù)判, 避免患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù), 目前對(duì)SLN 的檢查通常采用亞甲藍(lán)、熒光標(biāo)記物、納米碳和核素標(biāo)記物。本次調(diào)查研究旨在通過(guò)回顧分析, 探究超聲造影聯(lián)合納米碳在乳腺癌SLN 活檢術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1. 1 一般資料 選取本院2017 年12 月~2018 年11 月收治的30 例乳腺癌患者作為研究對(duì)象, 患者均為女性, 年齡29~63 歲, 平均年齡(42.5±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①于本院初次確診乳腺癌, 并于本院進(jìn)行乳腺癌治療手術(shù);②臨床查體未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大;③臨床資料完整;④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有超聲造影禁忌證的患者;②已進(jìn)行過(guò)放療的患者;③配合度較差的患者。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審批。
1. 2 方法 所有患者在治療手術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查, 儀器采用GE logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率為7~9 MHz。先通過(guò)常規(guī)超聲檢查, 對(duì)患者的乳腺腫塊性質(zhì)和腋窩淋巴結(jié)位置進(jìn)行初步的判斷和評(píng)估。然后將超聲微泡造影劑聲諾維凍干粉劑以5 ml 生理鹽水溶解后, 經(jīng)皮下于患者患側(cè)乳腺乳暈周圍4 點(diǎn)(12 點(diǎn)、3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9 點(diǎn))處分別注入1.0 ml, 注射后注意按摩幫助造影劑進(jìn)入乳腺淋巴管中。開(kāi)啟對(duì)比脈沖序列, 觀察造影劑在淋巴管和淋巴結(jié)中的顯像情況,記錄依次顯像的SLN, 記錄其形態(tài)并測(cè)量其大小以及距體表距離, 并進(jìn)行體表定位, 同時(shí)超聲引導(dǎo)下注入微量納米碳對(duì)該枚淋巴結(jié)進(jìn)行染色。接著紀(jì)錄第2、3、4 個(gè)等, 將依次顯影的淋巴結(jié)進(jìn)行染色。通過(guò)顯像特征判斷淋巴結(jié)的良惡性,良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻顯著增強(qiáng), 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為灌注缺損、低回聲增強(qiáng), 或者無(wú)增強(qiáng)。
術(shù)中患者進(jìn)行全身麻醉手術(shù)時(shí)將頭偏向健側(cè), 患側(cè)上肢外展成直角, 根據(jù)體表定位確定手術(shù)切口位置, 尋找黑染SLN 后進(jìn)行常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后黑染SLN 標(biāo)本使用10%甲醛固定, 進(jìn)行脫水后包埋, 沿SLN 長(zhǎng)軸切成2 mm厚的組織連續(xù)切片, 后進(jìn)行病理診斷。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床資料和超聲造影檢查情況, 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn), 分析超聲造影對(duì)SLN 轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值及超聲造影診斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確率。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Kappa 一致性檢驗(yàn)對(duì)超聲造影進(jìn)行價(jià)值判定, P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2. 1 患者臨床資料和超聲造影檢查情況 30 例患者腫瘤平均直徑為(28.3±5.8)mm;根據(jù)病理分期:I 期患者6 例, Ⅱ期患者24 例;手術(shù)方式:乳腺癌改良根治術(shù)21 例, 乳腺癌區(qū)段切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)9 例。
30 例患者中26 例成功進(jìn)行超聲造影, 4 例失敗, 超聲造影成功率為86.67%。失敗患者均為Ⅱ期患者, 其中2 例未能清楚顯示第一個(gè)淋巴結(jié), 后經(jīng)納米碳+吲哚美菁熒光造影法證實(shí)為淋巴管走行變異;另2 例腫塊位于腋尾區(qū), 可能壓迫或癌細(xì)胞侵蝕淋巴管導(dǎo)致第1 個(gè)SLN 未能顯影。26 例成功進(jìn)行超聲造影的患者均成功進(jìn)行納米碳標(biāo)記定位, 術(shù)后取出進(jìn)行活檢, 大體情況和超聲造影一致。
2. 2 超聲造影對(duì)SLN 轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值 26 例成功進(jìn)行超聲造影的患者中, 共檢出SLN 56 枚, 平均2.15 枚/例, 4 例檢出1 枚, 15 例檢出2 枚, 6 例檢出3 枚, 1 例檢出4 枚。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移19 枚, 檢出率為33.93%;病理檢查檢出SLN 轉(zhuǎn)移17 枚, 檢出率為30.36%。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移的靈敏度為88.24%(15/17), 特異度為89.74%(35/39), 超聲造影與病理檢查的一致性較好(Kappa=0.771, P<0.05)。見(jiàn)表1。
2. 3 超聲造影診斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確率26 例成功進(jìn)行超聲造影患者中, 11 例患者診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查診斷為陽(yáng)性13 例。其中2 例為超聲造影誤診, 4 例為漏診。超聲造影的假陽(yáng)性率為15.38%(2/13), 假陰性率為23.53%(4/17), 準(zhǔn)確率為80.00%(24/30)。見(jiàn)表2。
表1 超聲造影及病理檢查對(duì)SLN 轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果(枚, n=56)
表2 超聲造影和病理檢查診斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(n, n=30)
通過(guò)超聲造影在術(shù)前對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行SLN 檢查, 能夠提前預(yù)測(cè)患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 檢查結(jié)果陰性的患者可以有效避免進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù), 降低手術(shù)對(duì)生理功能的破壞, 提高患者的生存質(zhì)量[3]。而目前臨床中除超聲造影外,常規(guī)采用黑染料法或核素標(biāo)記物法對(duì)患者的SLN 進(jìn)行探測(cè),傳統(tǒng)方法均于手術(shù)中進(jìn)行, 雖然費(fèi)用較低, 但實(shí)際操作中容易出現(xiàn)假陰性的情況, 為降低假陰性率, 患者往往選擇進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù), 同時(shí)傳統(tǒng)檢查僅能確定SLN 的存在, 并不能進(jìn)行性質(zhì)判斷, 仍需進(jìn)行術(shù)后病理檢查[4]。而超聲造影首先能夠顯示引流淋巴管及第一個(gè)引流淋巴結(jié)。本次研究有2 例未能清楚顯示第一個(gè)淋巴結(jié), 后經(jīng)納米碳+吲哚美菁熒光造影法證實(shí)為淋巴管走行變異;另2 例腫塊位于腋尾區(qū), 可能壓迫或癌細(xì)胞侵蝕淋巴管導(dǎo)致第1 個(gè)SLN 未能顯影。本次研究中根據(jù)第一個(gè)SLN 位置給患者進(jìn)行體表定位, 避免外科醫(yī)生盲選手術(shù)切口位置。其次, 超聲造影顯示組織內(nèi)容的不同, 能一定程度上對(duì)SLN 進(jìn)行性質(zhì)判斷。本次調(diào)查研究旨在通過(guò)回顧分析, 探究超聲造影在乳腺癌SLN 活檢術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。
本次調(diào)查共納入30 例患者, 其中26 例患者至少第一枚SLN 成功顯影, 成功率為86.67%;共檢出SLN 56 枚, 平均2.15 枚/例。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移19 枚, 檢出率為33.93%, 病理檢查檢出SLN 轉(zhuǎn)移17 枚, 檢出率為30.36%。超聲造影檢出SLN 轉(zhuǎn)移的靈敏度為88.24%(15/17), 特異度為89.74%(35/39), 超聲造影與病理檢查的一致性較好(Kappa=0.771, P<0.05)。同時(shí), 進(jìn)行超聲造影的30 例患者中, 9 例患者正確診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查診斷為陽(yáng)性患者13 例, 故超聲造影的假陽(yáng)性率為15.38%, 假陰性率為23.53%, 超聲造影的準(zhǔn)確率為80.00%(24/30)。
本次研究發(fā)現(xiàn)首先, SLN 顯影數(shù)目有限, 最多顯影4 枚淋巴結(jié), 可能與之后引流淋巴結(jié)的深度及造影劑微泡數(shù)目減少、大量破壞導(dǎo)致凝聚不夠相關(guān)。其次淋巴管變異、癌細(xì)胞侵蝕堵塞淋巴管會(huì)導(dǎo)致SLN 不顯影, 需要其他方法來(lái)鑒別是正常變異、還是癌細(xì)胞已經(jīng)造成堵塞[5-8]。再次, 受操作者影響, 對(duì)淋巴結(jié)增強(qiáng)模式的認(rèn)知, 在具體的實(shí)踐中需要操作者更謹(jǐn)慎仔細(xì)。
綜上所述, 超聲造影聯(lián)合納米碳檢查在乳腺癌SLN 定位以及性質(zhì)判斷中具有一定程度的診斷價(jià)值, 值得進(jìn)一步深入研究。
中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2019年19期