崔小木 曾煥華 黃燦斌高銀好

1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科(廣東 廣州 511400)

2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院超聲科(廣東 廣州 511400)

3.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科(廣東 廣州 511400)

腸套疊是臨床中常見的一類起病急驟、病情進(jìn)展快的腹部疾病[1-2]。目前臨床中常根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行疾病確診，但因其誤診率比較高，通常需要輔助其他檢查方式進(jìn)行確診，以此保障患者預(yù)后?？諝夤嗄c、經(jīng)腹壁彩超與CT平掃均為臨床中檢查、診斷小兒腸套疊的常見手段之一，但關(guān)于不同檢查方法應(yīng)用于診斷小兒腸套疊中的臨床價(jià)值存在一定的爭議性[3]。為此，本組研究收集了2013年1月至2018年1月于我院就診治療174例，其中符合標(biāo)準(zhǔn)的59例腸套疊患兒的臨床資料及相關(guān)影像學(xué)資料，探討了并對比空氣灌腸、經(jīng)腹壁彩超與CT平掃對小兒腸套疊的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值旨在為臨床檢查提供相關(guān)可靠信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2018年1月于我院就診治療的腸套疊患兒174例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的59例。59例腸套疊患兒中，男性患兒26例，女性患兒33例；年齡0個(gè)月～14歲，平均年齡(5.75±1.85)歲；病程時(shí)間50分鐘～48小時(shí)，平均病程時(shí)間(12.36±2.02)小時(shí)；臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者均表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，嘔吐、腹痛者21例，腹痛、腹部腫塊者、果醬樣大便19例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)所有患兒入院后均進(jìn)行了空氣灌腸、經(jīng)腹壁胃腸彩超與CT平掃檢查；(2)所有患兒入院后均行腸套疊相應(yīng)復(fù)位治療；(3)未合并先天性腹部疾病者；(4)所有患兒家屬均知情本研究并簽署知情同意書。

1.3 檢查方法

1.3.1 空氣灌腸：設(shè)備采用德國西門子AXIOM Iconos R200數(shù)字胃腸機(jī)，空氣灌腸前患者需要先進(jìn)行立臥位胸腹部平片，氣囊充氣以堵塞肛門，連接好復(fù)位器，從最低壓力開始注氣，觀察患者疑似腸套疊情況。本組研究中所有患者均在X線電視屏監(jiān)視腺癌使用JS-628RE電腦遙控下進(jìn)行腸復(fù)位，復(fù)位儀保險(xiǎn)壓力為13kPa，工作壓力為8～13kPa，最高壓力不得超過15kPa，緩緩注入氣體。

1.3.2 經(jīng)腹壁胃腸彩超：設(shè)備采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀器，采用ML6-15探頭，頻率設(shè)置為6～12MHz，C1-5探頭，頻率設(shè)置為3.5～5MHz，在觀察過程中可根據(jù)患者個(gè)人情況進(jìn)行增益及聚焦的調(diào)整。患者采用平臥位，充分暴露患者腹部，涂耦合劑，可由患者家屬同時(shí)陪伴患者，安撫患者情緒或10%水合氯醛溶液稀釋后灌腸鎮(zhèn)靜以便接受檢查，探查患者臟器病情、是否合并積液等情況，觀察患者腸套疊具體解剖位置、層次改變、回聲情況、腸壁血流分布情況等，血流信號分級：Ⅰ級：腸套疊壁短桿狀彩色信號＜4條；Ⅱ級5～9條；Ⅲ級10～19條，Ⅳ級≥20條。

1.3.3 CT平掃檢查：設(shè)備選擇通用公司64層螺旋CT掃描機(jī)，掃描范圍設(shè)置為全腹，可由患者家屬同時(shí)陪伴患者，安撫患者情緒或10%水合氯醛溶液稀釋后灌腸鎮(zhèn)靜以便接受檢查，平掃CT參數(shù)為：管電壓：120kV，層厚5mm，層間距5mm。所有患兒檢查后將原始圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)后臺影像工作站，獲取原始圖像后，采用多平面重組(Multi-plane recombination，MPR)進(jìn)行觀察診斷。

1.4 觀察指標(biāo)收集59例腸套疊患者的臨床資料及影像學(xué)資料，總結(jié)空氣灌腸、經(jīng)腹壁彩超與CT平掃檢查中腸套疊的影像學(xué)表現(xiàn)，計(jì)算不同檢查方式診斷腸套疊靈敏度、特異度。上述所有結(jié)果均1名影像診斷醫(yī)師及1名外科醫(yī)師采用雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見不一致時(shí)共同討論后決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方式診斷小兒腸套疊的靈敏度、特異度空氣灌腸、經(jīng)腹壁彩超與CT平掃診斷小兒腸套疊的靈敏度分別為84.74%(50/59)、9 4.9 1%(5 6/5 9)、96.61%(57/59)，空氣灌腸、經(jīng)腹壁彩超與CT平掃診斷小兒腸套疊的靈敏度度比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，空氣灌腸診斷小兒腸套疊的靈敏度低于經(jīng)腹壁彩超與CT平掃，見表1。

表1 不同檢查方式診斷小兒腸套疊的靈敏度、特異度 [例(%)]

2.2 空氣灌腸中小兒腸套疊的圖像表現(xiàn)59例小兒腸套疊患者空氣灌腸復(fù)位均成功，復(fù)位成功率為100%。復(fù)位前，多數(shù)患者可在透視下見小腸積氣及小液平面表現(xiàn)(見圖1)，34例患者右半腹腔未見腸內(nèi)氣體，注入氣體后可見中，充氣結(jié)腸遠(yuǎn)端出現(xiàn)不同形態(tài)高密度軟組織，呈現(xiàn)杯狀、圓柱狀，少數(shù)患者可見管壁水腫。

2.3 經(jīng)腹壁彩超中小兒腸套疊的圖像表現(xiàn)經(jīng)腹壁超聲中，腸套疊區(qū)域邊界較為清晰，短軸切面呈現(xiàn)“同心圓”或“靶環(huán)”征，“同心圓”直徑＜30mm，彩色多普勒則多呈現(xiàn)“套筒”征(見圖2)，遠(yuǎn)端血流信號較為豐富，但近段血流信號分布較散。合并回盲部慢性炎癥者1例，腸管息肉1例。血流信號Ⅰ級～Ⅱ級者6例，Ⅲ級～Ⅳ級者53例。

2.4 CT平掃中小兒腸套疊的圖像表現(xiàn)59例小兒腸套疊患者中，回結(jié)型腸套疊48例，結(jié)結(jié)型7例，回回結(jié)型4例；CT平掃主要表現(xiàn)為“靶征”、“腎形征”(見圖3、4)，其中7例患者呈現(xiàn)不規(guī)則腫塊征；腸管壁明顯腫脹、分層，存在液體滲出現(xiàn)象，擴(kuò)張明顯。

3 討 論

臨床中小兒腸套疊主要為原發(fā)性及繼發(fā)性腸套疊，其中約95%的小兒腸套疊為原發(fā)性腸套疊，事實(shí)上因?yàn)樾耗c蠕動較為活躍，在逐漸添加輔食的階段中出現(xiàn)腸套疊幾率較大，同時(shí)上呼吸道或胃腸道感染，可引起腸系膜淋巴結(jié)腫大，也可影響腸管的活動引起腸套疊[4-6]。考慮腸套疊患者其臨床癥狀主要為陣發(fā)性腹痛、哭鬧不安、反復(fù)發(fā)作等，在進(jìn)行臨床體格檢查及影像學(xué)診斷時(shí)配合度較差[7]?？諝夤嗄c、經(jīng)腹壁胃腸彩超與CT平掃是臨床中診斷小兒腸套疊的常見手段，空氣灌腸試用病程不超過48小時(shí)的腸套疊患者，空氣灌腸需要將氣囊充氣以堵塞肛門，患者年齡較小，對于肛門插管排斥性較高，且容易暴躁，影響空氣灌腸的配合程度，以致出現(xiàn)灌氣程度低、無法進(jìn)行完全檢查等情況[8]。既往較多學(xué)者認(rèn)為空氣灌腸可引起患者出現(xiàn)消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)呼吸困難、腹脹等臨床癥狀，患者舒適度較差，值得注意的是，在后期空氣灌腸復(fù)位中，需要醫(yī)師熟練掌握復(fù)位方法，對于病程時(shí)間超過48小時(shí)且全身情況較差者需放棄進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位[9-10]。

圖1 透視下見小腸積氣。圖2 經(jīng)腹壁彩超圖像中顯示沿腸管長軸見局部呈多層低和中等回聲相間的結(jié)構(gòu)即“套筒”征。圖3 乙狀結(jié)腸進(jìn)入直腸蔓延至肛門水平。圖4 乙狀結(jié)腸內(nèi)陷套入直腸形成腸套疊。

本組研究對三種檢查方式進(jìn)行了對照分析，觀察了三種檢查方式的對診斷小兒腸套疊的靈敏度及特異度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空氣灌腸、經(jīng)腹壁彩超與CT平掃診斷小兒腸套疊的特異度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，空氣灌腸、經(jīng)腹壁彩超與CT平掃診斷小兒腸套疊的靈敏度分別為84.74%、94.91%、96.61%，空氣灌腸診斷小兒腸套疊的靈敏度低于經(jīng)腹壁彩超與CT平掃(P＜0.05)，表明CT平掃、經(jīng)腹壁胃腸彩超在診斷小兒腸套疊中優(yōu)勢較大。CT平掃作為一類連續(xù)掃描式檢查，可在短時(shí)間內(nèi)完成對患者全腹的檢查，可從不同方位觀察患者腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、套疊類型等，59例小兒腸套疊患者中，主要以回結(jié)型腸套常見，此外結(jié)結(jié)型7例、回回結(jié)型4例，其圖像可見腹部出現(xiàn)“靶征”、“腎形征”，能清晰顯示腸管壁腫脹、分層及液體滲出，事實(shí)上存在少數(shù)腸套疊CT平掃圖像表現(xiàn)不典型，難以進(jìn)行確切診斷，這可能與患兒腸管系膜發(fā)育未完善有關(guān)，此情況下需要聯(lián)合其他影像學(xué)檢查方式進(jìn)行相關(guān)診斷。

經(jīng)腹壁胃腸彩超診斷小兒腸套疊的主要優(yōu)勢在于可顯示患者套疊鞘部腸壁及腸系膜血管血供情況，根據(jù)該圖像表現(xiàn)可判斷腸管是否出現(xiàn)壞死。本組研究中，根據(jù)患者腸套疊壁短桿狀彩色信號對其血流信號進(jìn)行了分級處理，共4級，59例小兒腸套疊患者中，血流信號Ⅰ級～Ⅱ級者6例，Ⅲ級～Ⅳ級者53例，表明小兒腸套疊壁短桿狀彩色信號較為豐富，但近段血流信號分布較散，在超聲圖像特征中，腸套疊區(qū)域邊界尚清晰，短軸切面呈現(xiàn)“同心圓”或“靶環(huán)”征，“同心圓”直徑＜30mm，彩色多普勒則多呈現(xiàn)“套筒”征。

綜上所述，相對于空氣灌腸，經(jīng)腹壁胃腸彩超與CT平掃診斷小兒腸套疊靈敏度較好，對患者進(jìn)行確診后，應(yīng)用空氣灌腸復(fù)位腸套疊效果較佳。