段鈺萍 郭道寧

四川省綿陽市中心醫(yī)院超聲科(四川 綿陽 621000)

子宮內(nèi)膜異位癥為育齡期女性常見疾病，好發(fā)于盆腔臟器及腹膜，而腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)為最常見的子宮內(nèi)膜異位癥[1]。AWE可發(fā)生于腹壁任何一處，但在剖宮產(chǎn)等手術(shù)切口瘢痕處，且隨著近年來剖宮產(chǎn)率的升高，AWE發(fā)病率也逐年升高[2]。因此，及時確診AWE，并予以有效治療，有其必要性。目前，手術(shù)病理檢查仍為AWE確診的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前影像學(xué)檢查可輔助評估病灶，但診斷方式及效果尚無統(tǒng)一規(guī)范[3]。電子計算機斷層掃描(CT)動態(tài)增強掃描是快速靜脈注入對比劑后立即行增強掃描，可利用血中相對較高濃度對比劑觀察病灶血供特點，在腫塊的定性診斷中具有重要作用[4]。彩色多普勒超聲則能利用高頻探頭觀察腹壁脂肪、筋膜層及肌肉組織，且能通過血流信號評估病灶性質(zhì)，于AWE診斷有利[5]。基于此，本研究回顧性分析我院87例行擇期手術(shù)治療、疑似AWE患者臨床資料，以評估CT動態(tài)增強及彩色多普勒超聲對AWE診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年3月-2018年5月我院87例行擇期手術(shù)治療的疑似AWE患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在下腹部手術(shù)病史者；單發(fā)病灶者；術(shù)前經(jīng)CT動態(tài)增強及彩色多普勒超聲檢查者；年齡為20～65歲者；行擇期手術(shù)治療者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅行腹壁凸陣低頻探頭超聲檢查者；既往AWE病史者。87例疑似AWE患者年齡24～37歲，平均(30.15±4.18)歲；剖宮產(chǎn)史82例，子宮次全切除史5例；臨床表現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)周期性脹痛且漸進性增大的觸痛結(jié)節(jié)71例，無規(guī)律結(jié)節(jié)疼痛者12例，結(jié)節(jié)無痛者4例。

1.2 方法①CT動態(tài)增強：使用16層螺旋CT掃描儀(美國通用電氣公司生產(chǎn))，對患者腹部行平掃，層厚10mm、5mm或3mm，管電壓120kV，電流180～210mA；增強掃描使用碘普羅胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：100mL/62.34g，批準(zhǔn)文號：J20100030)，注射劑量為80～100mL，注射速率為3～4mL/s，對比劑注射30s后立即行CT掃描，重建層厚8mm，掃描層厚3mm，并予以多片面重建。②彩色多普勒超聲：使用彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司生產(chǎn))，及高頻線陣探頭，頻率為5～13MHz；超聲探及病灶后，觀察病灶大小、形態(tài)、位置、病變深度、回聲類型、邊界情況；并使用彩色多普勒血流顯像評估病灶血流信號，設(shè)置脈沖重復(fù)率為5cm/s，調(diào)整彩色增益至無噪聲，觀察病灶血流信號狀態(tài)。所有患者影像學(xué)圖像各由2名高年資?？漆t(yī)師分析并判斷，以2名醫(yī)師結(jié)果一致視為有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 87例疑似AWE患者手術(shù)病理結(jié)果87例疑似AWE患者中，經(jīng)手術(shù)病理確診為AWE者74例，腹壁炎性腫塊者6例，腹壁良性腫瘤者5例，腹壁惡性腫瘤者2例。

2.2 CT動態(tài)增強與手術(shù)病理結(jié)果比較CT動態(tài)增強診斷準(zhǔn)確79例(90.80%)，漏診5例(6.76%)，誤診3例(23.08%)，Kappa值0.660，一致性較好，見表1。

表1 CT動態(tài)增強與手術(shù)病理結(jié)果比較

2.3 彩色多普勒超聲與手術(shù)病理結(jié)果比較彩色多普勒超聲診斷準(zhǔn)確81例(93.10%)，漏診3例(4.05%)，誤診3例(23.08%)，Kappa值0.729，一致性較好，見表2。

表2 彩色多普勒超聲與手術(shù)病理結(jié)果比較

2.4 2種檢查方法診斷價值比較CT動態(tài)增強及彩色多普勒超聲診斷AWE的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 2種檢查方法診斷價值比較(%)

2.5 病例分析李某，女，31歲，1次剖宮產(chǎn)史，因月經(jīng)相關(guān)周期性脹痛且觸痛結(jié)節(jié)逐漸增大而入院，經(jīng)手術(shù)病理證實為右側(cè)AWE，術(shù)前CT平掃發(fā)現(xiàn)，右側(cè)腹直肌約2.6×2.0cm軟組織腫塊影，且腫塊向腹腔內(nèi)生長(圖1)；而術(shù)前CT動態(tài)增強掃描顯示病變中度強化，病灶與腹膜間分界清晰，易辨認(rèn)(圖2)。王某，女，28歲，1次剖宮產(chǎn)史，因無規(guī)律結(jié)節(jié)疼痛者入院就診，手術(shù)病理確診為左側(cè)AWE，術(shù)前彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)位于皮下脂肪及腹直肌層約1.7×1.6cm病灶，且病灶周邊可見強回聲暈(圖3)；術(shù)前彩色多普勒血流顯像可見病灶內(nèi)血流信號豐富(圖4)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開可造成子宮內(nèi)膜散落于切口創(chuàng)面，局部子宮內(nèi)膜種植存活后，可借助卵巢內(nèi)分泌激素的影響下，出現(xiàn)增殖、分泌、剝離出血等生理變化，導(dǎo)致局部腫物形成，還易受月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)疼痛、增大等臨床癥狀，即為AWE[6]。且有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)AWE可能多為醫(yī)源性起源，這也使學(xué)術(shù)界對AWE非常重視[7]。然而，目前臨床對AWE的診斷方式研究較少，多通過臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查以初步判斷，并在術(shù)中經(jīng)病理檢查確診，造成部分患者在術(shù)前漏診、誤診[8]。對此，本研究就CT動態(tài)增強及彩色多普勒超聲對AWE的診斷效果展開分析，以探尋診斷AWE的最佳影像學(xué)檢查方式，為臨床盡早治療創(chuàng)造條件。

圖1-2為同一患者CT平掃及CT動態(tài)增強掃描圖像，CT平掃(圖1)示右側(cè)腹直肌內(nèi)等密度實性團塊，增強門脈期(圖2)病變后顯著強化。圖3-4為同一患者彩色多普勒超聲及血流顯像，彩色多普勒超聲(圖3)顯示病變?yōu)榈突芈?、?nèi)部邊緣見多發(fā)斑點狀強回聲，CDFI(圖4)顯示病灶內(nèi)邊緣可見血流。

本研究結(jié)果顯示，CT動態(tài)增強診斷準(zhǔn)確共79例(90.80%)，Kappa值0.660，一致性較好。這也說明，CT動態(tài)增強可利用AWE腫塊內(nèi)部血流增加，而在快速注射對比劑早期可出現(xiàn)提前強化，使病灶在圖像中清晰可見，利于臨床確診。然而，出現(xiàn)漏診5例，誤診3例。分析其原因可能與炎性腫塊在膿腫形成后可表現(xiàn)為輕度增強略低密度包塊，而纖維組織瘤可呈輕度增強等密度腫塊，均與AWE患者CT增強掃描圖像類似，引起CT動態(tài)增強出現(xiàn)漏診、誤診有關(guān)[9]。另有外國學(xué)者認(rèn)為，CT平掃對AWE診斷準(zhǔn)確率較低，臨床使用價值不高[10]。但本研究使用CT動態(tài)增強診斷AWE的準(zhǔn)確率較高，且與手術(shù)病理診斷的一致性較高，與其結(jié)果不同。故有關(guān)CT平掃對AWE診斷價值仍需進一步探討。

此外，彩色多普勒超聲診斷準(zhǔn)確81例(93.10%)，Kappa值0.729，一致性較好。表明，彩色多普勒超聲不僅能通過觀察病灶內(nèi)部低回聲分布狀況，判斷是否存在腫塊，還能利用血流信號確定其囊實性性質(zhì)，而提高AWE診斷準(zhǔn)確性。但其漏診率為4.05%，誤診也可達23.08%。考慮該結(jié)果與部分炎性腫塊可探及混合型回聲伴周邊少許血流信號，且惡性腫瘤病灶內(nèi)部呈不均勻低回聲，與AWE具有相似表現(xiàn)，造成彩色多普勒超聲漏診有關(guān)[11]。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)，CT動態(tài)增強及彩色多普勒超聲對AWE的診斷價值相近。這也提示，2種術(shù)前檢查方式均可應(yīng)用于AWE的診斷中，2者各有其優(yōu)勢，CT動態(tài)增強能有效評估腫塊范圍，而為手術(shù)方式、切除范圍等提供指導(dǎo)信息；彩色多普勒超聲則能利用其簡便、實時等優(yōu)點，觀察病灶月經(jīng)周期性變化情況，而進一步確診AWE。

綜上所述，CT動態(tài)增強及彩色多普勒超聲均能輔助診斷AWE，臨床實際工作中，可根據(jù)患者臨床癥狀、將2種檢查方式結(jié)合使用，以確診AWE。