劉 斌 宋慶倫

四川省成都市西區(qū)醫(yī)院放射科(四川 成都 610000)

卵巢癌是發(fā)病隱匿的婦科惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)腹脹、納差等癥狀而就診時(shí)，70%的患者已處于卵巢癌晚期，5年生生存率僅30%左右[1]。初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+術(shù)后化療是臨床上公認(rèn)的晚期卵巢癌基本的治療方法，但大部分晚期患者存在盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，初次確診后直接行減瘤術(shù)則難以達(dá)到滿意減瘤，且增加患者術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后死亡率[2]。據(jù)報(bào)道，對于難以達(dá)到滿意減瘤的晚期卵巢癌患者，在減瘤術(shù)前先給予數(shù)個(gè)療程的新輔助化療，有助于創(chuàng)造達(dá)到滿意減瘤的手術(shù)條件，改善患者預(yù)后[3]。因此，在晚期卵巢癌減瘤術(shù)前，判斷新輔助化療的療效，對減瘤滿意程度的預(yù)測逐漸受到人們的關(guān)注[4]。本研究回顧性分析84例晚期(Ⅲ、Ⅳ期)卵巢癌患者的臨床資料，旨在探討多層螺旋CT與血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)對晚期卵巢癌滿意減瘤術(shù)的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月～2018年1月我院收治的84例晚期卵巢癌患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卵巢癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為晚期卵巢癌(Ⅲ、Ⅳ期)；③均行腹盆腔多層螺旋CT檢查和血清CA125檢測；④先行新輔助化療，再行間期卵巢癌減瘤術(shù)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新輔助化療前接受過抗腫瘤治療；②合并乳腺癌、甲狀腺癌等其他惡性腫瘤；③ASA評分＜3分或＞4分；④FIGO分期Ⅰ、Ⅱ期；⑤入院后直接行手術(shù)治療者；⑥減瘤術(shù)未在我院完成者；⑦臨床資料或影像學(xué)資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT：所有患者在新輔助化療前和術(shù)前均行盆腹腔多層螺旋CT檢查，采用美國GE 16排多層螺旋CT，掃描前禁食禁水6h，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描期間盡可能屏住呼吸，無法屏氣時(shí)平靜呼吸即可。增強(qiáng)掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流50mA，矩陣512×512，層厚5mm。采用高壓注射器，經(jīng)右側(cè)肘靜脈，以4ml/s的注射速率注射造影劑(300mgI/ml)，延遲10s開始行腹盆腔連續(xù)掃描，觀察病灶大小、腹膜厚度、腹水量等，數(shù)據(jù)采集50s，并進(jìn)行圖像重建(冠狀位、矢狀位、斜冠狀位)。

1.2.2 血清CA125檢測：分別于新輔助化療前和術(shù)前采集患者空腹靜脈血2ml，室溫靜置30min后，3500r/min離心15min，取上清液，置-80℃冰箱備用，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CA125水平，應(yīng)用Thermo Multiskan FC酶聯(lián)免疫檢測儀，試劑盒購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，正常參考范圍為0～35U/ml。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)onathan的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CT影像學(xué)評分，2分：結(jié)節(jié)直徑≥2cm、膈下結(jié)節(jié)直徑≥2cm、肝周病灶＞1cm、大網(wǎng)膜上部受侵、小腸系膜結(jié)節(jié)直徑≥2cm、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)達(dá)腎血管水平以上或包繞血管，無上述病變?yōu)?分，病變達(dá)不到2分標(biāo)準(zhǔn)則為1分[6]。

術(shù)后最大殘留病灶直徑＜1cm為滿意減瘤術(shù)，滿意率=(滿意例數(shù)/總例數(shù))×100%。CA125下降幅度=[(化療前血清CA125水平-術(shù)前血清CA125水平)/化療前血清CA125水平]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療效果與人口學(xué)及病理特征的關(guān)系（±s）或[n(%)]

表1 治療效果與人口學(xué)及病理特征的關(guān)系（±s）或[n(%)]

滿意組 不滿意組 χ2或t值 P值人數(shù) 62(73.81) 22(26.19)年齡 54.82±12.98 53.49±12.37 0.418 0.677 FIGO分期Ⅲ期 42(67.74) 18(81.82) 2.476 0.116Ⅳ期 20(32.26) 4(18.18)病理分級1級 0(0.00) 1(4.55) 3.447 0.178 2級 3(4.84) 2(9.09)3級 59(95.16) 19(86.36)病理類型漿液性 55(88.71) 20(90.91) 1.232 0.540非漿液性 4(6.45) 2(9.09)混合性 3(4.84) 0(0.00)化療前CA125(U/ml) 1398.41±385.29 1578.74±426.05 1.834 0.070術(shù)前CA125(U/ml) 160.82±34.68 249.65±52.83 8.923 ＜0.001 CA125下降幅度(%) 87.93±25.06 72.07±20.15 2.674 0.009

表2 術(shù)前CA125水平和下降幅度與減瘤術(shù)滿意率的關(guān)系[n(%)]

表3 能否行卵巢癌滿意減瘤術(shù)的多因素分析

2 結(jié) 果

2.1 治療效果與人口學(xué)及病理特征的關(guān)系所有患者均在新輔助化療數(shù)次后，行間期卵巢癌減瘤術(shù)，治療滿意62例，滿意率為73.81%(62/84)。滿意組與不滿意組年齡、FIGO分期、病理分級、病理類型及化療前CA125水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)前CA125水平和下降幅度存在顯著差異(P＜0.05)。見表1。

圖1-4 卵巢癌術(shù)前多層螺旋CT。圖1為肝轉(zhuǎn)移＞2cm；圖2為肝及肝周腹膜轉(zhuǎn)移＞2cm；圖3為膈肌轉(zhuǎn)移＞2cm；圖4為乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移＞2cm。

2.2 術(shù)前CA125水平和下降幅度與減瘤術(shù)滿意率的關(guān)系術(shù)前CA125水平≤500U/ml組減瘤術(shù)滿意率明顯高于＞500U/ml組(P＜0.05)，CA125下降幅度≥80%減瘤術(shù)滿意率明顯高于下降幅度＜80%組(P＜0.05)。見表2。

2.3 多層螺旋CT Jonathan評分與減瘤術(shù)滿意率的關(guān)系術(shù)前多層螺旋CT Jonathan評分：0分9例，1～3分52例，＞3分23例。將患者分為≤3分組(59例)和＞3分組(25例)，≤3分組的減瘤術(shù)滿意率為91.80%(56/61)，明顯高于＞3分組的30.43%(7/23)(χ2=33.548，P＜0.05)。

2.4 能否行卵巢癌滿意減瘤術(shù)的多因素分析術(shù)前CA125水平、CA125下降幅度和Jonathan評分是卵巢癌滿意減瘤術(shù)的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

對于晚期卵巢癌患者而言，其治療目標(biāo)為最大程度的切除肉眼可見的病灶，但由于晚期患者存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，難以獲得滿意減瘤，故在20世紀(jì)七十年代提出了新輔助化療的概念[7]。大量研究表明，晚期卵巢癌患者在行2～4個(gè)療程的新輔助化療后，癌灶松動(dòng)壞死，腹水量減少，再擇機(jī)完成減瘤術(shù)，其減瘤滿意率明顯高于初次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[8]。2016年，NCCN發(fā)布了卵巢癌臨床實(shí)踐指南，建議難以達(dá)到滿意減瘤或圍術(shù)期存在高風(fēng)險(xiǎn)的晚期卵巢癌患者應(yīng)接受新輔助化療，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)也非常重要，應(yīng)用何種手段可有效地預(yù)測晚期卵巢癌滿意減瘤術(shù)尚無統(tǒng)一定論[9]。因此，如何通過影像學(xué)檢查、腫瘤生物學(xué)標(biāo)志物來評估晚期卵巢癌新輔助化療療效，預(yù)測減瘤術(shù)的滿意程度，成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。

目前，晚期卵巢癌滿意減瘤術(shù)的預(yù)測，在腫瘤生物學(xué)標(biāo)志物方面主要聚焦于血清CA125，CA125最早是從上皮性卵巢癌抗原中檢測到的糖蛋白，它能與單克隆抗體OC125特異性結(jié)合，從卵巢細(xì)胞表面脫落而分泌到腹水、血清中[10]。國內(nèi)外許多報(bào)道顯示，CA125是監(jiān)測上皮性卵巢癌病程及療效的最具價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)若健康人血清CA125水平超過臨界值35U/ml，其患卵巢癌的概率顯著上升[11]。本研究以500U/ml作為CA125預(yù)測卵巢癌滿意減瘤術(shù)的臨界值，結(jié)果顯示，≤500U/ml組減瘤術(shù)滿意率明顯高于＞500U/ml組，CA125下降幅度≥80%減瘤術(shù)滿意率明顯高于下降幅度＜80%組；說明監(jiān)測血清CA125的動(dòng)態(tài)變化是預(yù)測卵巢癌滿意減瘤術(shù)的可靠方法。

卵巢癌患者經(jīng)新輔助化療后，腫瘤負(fù)荷降低，血清CA125水平也明顯降低，受腫瘤高負(fù)荷的影響，正常人的臨界值并不是評估減瘤術(shù)的絕對臨界值，當(dāng)高于某個(gè)臨界值，腫瘤可能擴(kuò)散到肝門、結(jié)腸表面、腸系膜根部等部位，此時(shí)就需要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估[12]。CT的陽性發(fā)現(xiàn)主要依賴于疾病的特點(diǎn)和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，CT掃描敏感性較低，大量腹水、橫膈、脾臟、乙狀結(jié)腸病變等的掃描結(jié)果與手術(shù)結(jié)果密切相關(guān)，眾多研究也試圖通過CT圖像來預(yù)測晚期卵巢癌減瘤術(shù)結(jié)局[13]。本研究依據(jù)Jonathan的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CT影像學(xué)評分，結(jié)果顯示，評分≤3分組的減瘤術(shù)滿意率為91.80%，明顯高于＞3分組的30.43%；提示多層螺旋CT對術(shù)前評估能否行滿意減瘤術(shù)具有一定預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，多層螺旋CT與血清CA125水平對晚期卵巢癌能否行滿意減瘤術(shù)有一定的預(yù)測價(jià)值，500U/ml、Jonathan評分3分可作為臨界值，為術(shù)前評估和合理的臨床決策提供參考依據(jù)。