馮 浩 彭止戈 楊 婧劉洪兵

四川省自貢市第一人民醫(yī)院放射科(四川 自貢 643000)

急性胰腺炎是胰腺內(nèi)胰酶被激活后引起胰腺組織水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床癥狀以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及血胰酶增高為主要特點(diǎn)，其病變程度輕重不等；臨床常將急性胰腺炎分為水腫型及出血壞死型，重癥急性胰腺炎常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等[1-4]?；颊叱霈F(xiàn)呼吸功能不全、低鈣血癥時(shí)提示預(yù)后不良，重癥急性胰腺炎的病死率高于50%，通過(guò)手術(shù)治療可降至20%[5-6]。目前診斷重癥急性胰腺炎主要是以CT為主，螺旋CT對(duì)病情分級(jí)情況具有一定價(jià)值；重癥急性胰腺炎血常規(guī)表現(xiàn)多為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多以及中性粒細(xì)胞核左移，CT征象是胰腺附近器官受累[7-9]。本次研究為分析重癥胰腺炎患者螺旋CT表現(xiàn)與血清炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，選取我院收治的128例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2017年7月我院收治的128例重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對(duì)象符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[10]中重癥急性胰腺炎的診斷、治療；(2)患者出現(xiàn)急性發(fā)作上腹部及背部放射的劇烈疼痛；(3)血清淀粉酶和脂肪酶活性高于正常上限值的3倍；(4)感染組患者經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查確診合并感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性胰腺炎合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；(2)患者具有糖尿病史且具有嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(3)患者合并心、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者感染情況進(jìn)行分組，其中合并感染的64例患者為感染組，男性患者32例，女性患者32例，平均年齡(53.61±5.51)歲；未合并受到感染的64例患者為未感染組，男性患者33例，女性患者31例，平均年齡(53.59±5.49)歲；患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者入院后常規(guī)抽取外周靜脈血，采用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell count，WBC)、紅細(xì)胞壓積(Hematocrit，H C T)指標(biāo)，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)采用乳膠免疫比濁法進(jìn)行分析，降鈣素原(procalcitonin，PCT)采用抗體夾心免疫色譜檢測(cè)法進(jìn)行分析，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。CT檢查采用Philips Brilliance64 128層螺旋CT進(jìn)行掃描，先對(duì)患者進(jìn)行腹部平掃，平掃后經(jīng)靜脈注射注入320mg/ml的碘佛醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20067896，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)對(duì)比劑，分別于開(kāi)始注射對(duì)比劑后30s、70s對(duì)患者腹部進(jìn)行雙期掃描并保存影像。所有患者CT圖像分析、測(cè)量由同一組醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)指標(biāo)WBC正常數(shù)值是4-10×109/L；CRP正常數(shù)值是0.00-10.00mg/L；PCT正常值是＜0.5ug/L，HCT正常值是：男性0.40%～0.54%，女性0.37%～0.47%?；颊吲R床癥狀評(píng)分根據(jù)急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分[11]以及急性生理與慢性健康評(píng)分[12](Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-Ⅱ)進(jìn)行評(píng)分；其中急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分包括年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖以及血清乳酸脫氫酶等指標(biāo)組成；APACHE-Ⅱ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分以及慢性健康評(píng)分；Ranson評(píng)分越高患者狀態(tài)越好，APACHE-Ⅱ評(píng)分越低患者狀態(tài)越好?；颊咭认偻夥e液密度不均勻或出現(xiàn)氣泡為合并感染的征像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用組間比較四格表法檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用(±s)表示，兩計(jì)量資料之間比較使用t檢驗(yàn)，記P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者炎癥指標(biāo)感染組患者WBC、CRP、PCT以及HCT指標(biāo)高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者炎癥指標(biāo)(±s)

表1 比較兩組患者炎癥指標(biāo)(±s)

組別 例數(shù) WBC(109/L) CRP(mg/L) PCT(ug/L) HCT(%)感染組 64 5.31±0.81 161.29±24.39 4.97±0.59 60.31±24.29未感染組 64 4.74±0.79 85.49±24.41 1.88±0.61 47.21±24.31 t - 4.030 17.573 29.128 3.049 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.2 比較兩組患者臨床癥狀評(píng)分感染組患者Ranson評(píng)分明顯低于未感染組患者，感染組APACHE-Ⅱ明顯高于未感染組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患者臨床癥狀評(píng)分(±s)

表2 比較兩組患者臨床癥狀評(píng)分(±s)

組別 Ranson評(píng)分 APACHE-Ⅱ感染組(n=64) 3.21±0.81 17.21±0.91未感染組(n=64) 13.11±0.79 1.51±0.81 t 69.998 103.096 P ＜0.001 ＜0.001

2.3 比較兩組患者螺旋CT影像表現(xiàn)感染組中經(jīng)螺旋CT診斷為重癥胰腺炎患者58例，診斷率為90.63%，未感染組中經(jīng)螺旋CT診斷為重癥胰腺炎患者56例，診斷率為87.50%；感染組螺旋CT診斷率與未感染組相比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。感染組患者螺旋CT影像表現(xiàn)出胰腺體積增大、脂肪層模糊不清、單區(qū)域胰液潴留、多區(qū)域胰液潴留、氣泡征以及片狀壞死數(shù)明顯高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者螺旋CT影像表現(xiàn)[例(%)]

2.4 兩組患者病原菌檢出情況感染組患者細(xì)菌檢出陽(yáng)性數(shù)為57例，未感染組患者細(xì)菌檢出陽(yáng)性數(shù)為6例，感染組患者細(xì)菌檢出陽(yáng)性數(shù)明顯高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 兩組患者的部分螺旋CT影像見(jiàn)圖1-4。

圖1 重癥胰腺炎，胰腺尾部強(qiáng)化減低、壞死，胰腺周圍脂肪間隙模糊、積液。圖2 重癥胰腺炎，胰腺體積明顯增大，出現(xiàn)水腫、壞死以及實(shí)質(zhì)密度降低，且胰腺周圍脂肪間隙模糊。圖3 重癥胰腺炎，胰腺腫大、實(shí)質(zhì)顯示不清，胰周積液密度不均，提示合并感染。圖4 重癥胰腺炎，胰周積液、積氣，提示合并感染。

3 討 論

重癥急性胰腺炎是胰酶消化胰腺以及周圍組織所引起的急性炎癥，主要臨床表現(xiàn)是胰腺炎性水腫、出血以及壞死，常發(fā)于中年男性，發(fā)作前多與大多因暴飲暴食以及膽道疾病等不良生活習(xí)慣相關(guān)，具有發(fā)病急、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多以及致死率高等特點(diǎn)[13-15]。重癥急性胰腺炎的發(fā)生機(jī)制是多種致病因素引起，如不能對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行早期診斷并進(jìn)行治療，疾病容易快速惡化且合并感染，嚴(yán)重患者可能出現(xiàn)多器官衰竭死亡[16-18]。現(xiàn)臨床對(duì)胰腺炎診斷多借助螺旋CT成像，具體CT表現(xiàn)為彌漫性胰腺體積增大或病變部位增大，密度欠均勻，邊緣較為模糊以及周邊可見(jiàn)積液，且增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)不均勻，病變部位密度較低[19-20]。

既往對(duì)重癥急性胰腺炎合并感染診斷通常采用血常規(guī)檢查炎癥指標(biāo)為主，如患者血常規(guī)指標(biāo)中WBC、CRP以及PCT升高且伴隨發(fā)熱即可診斷患者合并感染，但有研究表明，重癥急性胰腺炎患者在感染早期血常規(guī)中的炎癥指標(biāo)變化不明顯，依靠炎癥指標(biāo)對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷缺準(zhǔn)確性。有研究表明，重癥急性胰腺炎患者合并感染時(shí)PCT以及HCT水平會(huì)明顯升高，因重癥急性胰腺炎合并感染時(shí)，患者的凝血機(jī)制會(huì)更加紊亂，血小板含量升高進(jìn)而引起胰腺缺血現(xiàn)象進(jìn)一步加重，因此重癥急性胰腺炎合并感染時(shí)PCT以及HCT升高；且HCT升高能夠判斷患者預(yù)后。既往有研究表明，重癥急性胰腺炎預(yù)后較好患者HCT水平較低；與本次研究結(jié)果一致，感染組患者WBC、CRP、PCT以及HCT指標(biāo)高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，影像學(xué)檢查也是診斷重癥急性胰腺炎的重要診斷手段，其中螺旋CT是常用影像學(xué)檢查，有研究表明，螺旋CT檢查能夠顯示患者發(fā)病原因、病理改變以及對(duì)合并感染等并發(fā)癥的診斷具有一定的準(zhǔn)確率，且在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)積液可抽取出進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。本次研究中，感染組患者螺旋CT影像表現(xiàn)出胰腺體積增大、脂肪層模糊不清、單區(qū)域胰液潴留、多區(qū)域胰液潴留、氣泡征以及片狀壞死數(shù)明顯高于未感染組，與感染組患者細(xì)菌檢出陽(yáng)性數(shù)明顯高于未感染組結(jié)果一致，且兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究說(shuō)明，對(duì)患者進(jìn)行感染炎癥指標(biāo)檢查以及聯(lián)合螺旋CT影像同時(shí)進(jìn)行分析能夠提高診斷重癥急性胰腺炎的準(zhǔn)確性。

綜上所述，當(dāng)重癥急性胰腺炎患者合并感染時(shí)螺旋CT成像可見(jiàn)胰腺體積增大且伴胰腺脂肪層模糊不清及滲出、胰腺多區(qū)域組織壞死、胰液潴留以及出現(xiàn)氣泡征；重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)感染時(shí)，WBC、CRP、PCT以及HCT等感染指標(biāo)會(huì)升高。