付信飛 馬青松 黎 俊

四川省資陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學影像科 (四川 資陽 641300)

重癥肝炎是一種嚴重肝臟疾病，其以大量肝細胞壞死為主要病理特點，可導致肝衰竭，嚴重者甚至危及生命，其也是肝病患者死亡的重要原因[1]。患者機體內由于大量單核巨噬細胞損傷、變性，血清補體的缺失，免疫細胞功能下降等原因，其免疫力急劇下降，機體內微生物穩(wěn)態(tài)被破壞，也為細菌或真菌感染創(chuàng)造了良好條件。微生物侵入機體后迅速擴散，而肺部為人體的嬌臟，極易被感染[2]，相關調查資料顯示，肺部感染的患病率在重癥肝炎患者中呈持續(xù)上升趨勢[3]，但肺部感染的臨床特征與影像學表現(xiàn)常常不一，給臨床診斷帶來一定困難，常常造成誤診，耽誤最佳治療時機。因此臨床選擇合理、有效的診斷措施，及時、早期診斷重癥肝炎合并肺部感染患者，對于臨床治療具有重要意義，本研究回顧性分析120例重癥肝炎患者的臨床資料，旨在分析研究其CT影像學臨床表現(xiàn)，以為重癥肝炎肺部感染的早期診斷提供理論依據(jù)與參考，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月-2018年1月收治的120例重癥肝炎患者為研究對象，依據(jù)是否肺部感染分為感染組與對照組。感染組65例，男38例，女27例；年齡28-65歲，平均(45.31±5.12)歲；病程5-15年，平均(11.22±3.07)年；其中急性重癥肝炎患者20例，一般急性重癥22例，慢性重癥肝炎患者23例。對照組55例，男32例，女23例；年齡28-66歲，平均(45.27±4.89)歲；病程5-15年，平均(11.16±3.14)年；其中急性重癥肝炎患者17例，一般急性重癥肝炎19例，慢性重癥肝炎患者19例。兩組在性別、年齡等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：符合重癥肝炎的診斷標準[4]；肺部感染患者臨床特征、體征及實驗室指標均符合診斷標準；均接受CT動態(tài)增強掃描；患者病例資料完整；所有患者均知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標準：肺結核、肺癌、肺水腫、肺栓塞等自身肺部疾?。黄渌鼝盒阅[瘤；合并嚴重高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；嚴重心律不齊；心力衰竭；急性心肌梗死；嚴重器質性病變。

1.2 方法采用GE64 CT對所有患者行動態(tài)CT增強掃描，掃描條件(管電壓120kV，管電流400mA，曝光計量為0.05mAs，掃描周期0.48)。具體方法：患者仰臥，加心電門控。先行胸部CT平掃，掃描范圍為全肺區(qū)，層厚7.5mm，然后利用回顧性心電門控技術行胸部CT增強掃描，采用肺窗及縱膈窗觀察。

1.3 診斷標準肺部感染診斷標準：①近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、體溫超過38℃等臨床表現(xiàn)，肺部出現(xiàn)濕羅音；②外周血白細胞超過10×109/L；③X線示炎性浸潤性病灶；④呼吸道分泌物及其它體液分離出病原體，病原菌痰培養(yǎng)為陽性；⑤CT檢查顯示間質性影或滲出性病變。

1.4 觀察指標①比較兩組患者的一般臨床資料；②比較兩組患者磨玻璃影、肺實變、肺結節(jié)以及胸膜、胸腔病變等肺部CT表現(xiàn)；③分析感染組肺部感染病原菌的構成情況；④比較不同病原菌所致肺部感染的CT表現(xiàn)特征。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析處理本次研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.1 臨床資料兩組的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 肺部CT表現(xiàn)兩組在肺結實、肺結節(jié)、胸膜及胸腔病變方面比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在磨玻璃影方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；感染組的肺結實、肺結節(jié)、胸膜及胸腔病變的比例明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者肺部CT表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 病原菌分布65例重癥肝炎合并肺部感染患者中，共分離細菌7株，真菌58株，其中念珠菌占比最大，為53.85%，見表3。

表3 感染組患者病原菌分布情況

表4 曲霉菌和念珠菌肺部感染CT表現(xiàn)比較

2.4 不同菌種肺部感染CT表現(xiàn)銅綠假單胞菌感染肺部CT特征可見肺部局部實變型和肺膿腫，表現(xiàn)為支氣管肺炎征象；金黃色葡萄球菌感染肺部CT特征可見肺實質呈炎癥性浸潤改變，呈小片或大片的增密模糊影，少數(shù)呈節(jié)段性或大片性浸潤，出現(xiàn)典型的肺氣囊；克雷伯桿菌感染肺部CT特征可見右肺上葉、雙肺下葉、上葉后段實變或小葉浸潤，葉間裂呈弧形下墜，呈現(xiàn)突出的弧形影；曲霉菌與念珠菌在CT表現(xiàn)結節(jié)個數(shù)、結節(jié)分型以及肺實變范圍方面具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在結節(jié)范圍、胸膜及胸腔病變方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

2.5 影像學表現(xiàn)如下圖所示，為重癥肝炎合并肺部感染患者的CT影像表現(xiàn)，圖1為曲霉菌肺部感染患者的肺部結節(jié)表現(xiàn)，為小葉中央型結節(jié)，可見細小網(wǎng)絡狀影及小葉中央型結節(jié)；圖2為念珠菌肺部感染患者的肺部結節(jié)表現(xiàn)，為隨機分布型結節(jié)，可見大小密度不一結節(jié)。

圖1 小葉中心結節(jié)。圖2 隨機分布型結節(jié)。

3 討 論

針對病原菌感染，痰涂片以及痰培養(yǎng)是臨床較為常用的檢查肺部感染的手段，但此種方法培養(yǎng)周期長、陽性率較低，具有一定局限性，易耽誤最佳治療時機[5]；肺穿刺、支氣管活檢取痰等操作方法雖然效果肯定，但具有一定創(chuàng)傷性，給患者機體帶來一定負擔，易增加患者二次感染的幾率與恢復難度，延長康復進程[6]，不利于患者的預后。CT影像學由于其無創(chuàng)、易鑒別等優(yōu)勢被廣泛運用于臨床，其檢查具有一定的特征性表現(xiàn)，早期運用CT檢查可利用其高分辨率的優(yōu)勢，清晰顯示肺部感染及病變的情況，確定病灶區(qū)域范圍，顯著提高早期診斷的準確率，而動態(tài)增強掃描則可明顯增強病灶區(qū)信號，為臨床選用合適的抗菌藥物提供理論基礎。樸成浩等[7]認為，CT對于重癥肝病合并肺部真菌感染具有一定診斷價值，患者的臨床CT表現(xiàn)不一，呈復雜多樣化，可結合其它檢查綜合診斷考慮；謝莉娜等[8]指出，CT特別是薄層CT對肺部細微病灶的敏感性較高，可準確、提前檢出可疑病灶，使患者及早治療，降低病死率。

本研究顯示，感染組與對照組在C T表現(xiàn)上表現(xiàn)不同(P＜0.05)，提示病原菌感染會使肺部CT征象呈現(xiàn)特殊表現(xiàn)，蔣學文等[9]通過探討CT影像學在重癥肝病患者肺部真菌感染診斷中的運用，發(fā)現(xiàn)合并肺部感染的觀察組的肺部CT表現(xiàn)中肺實變、肺結節(jié)以及胸膜、胸腔病變比例明顯高于對照組(P＜0.05)，這與本研究結果相一致；通過肺部CT檢查所示，重癥肝炎患者合并肺部感染為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌等細菌感染以及曲霉菌、念珠菌等真菌感染，且不同菌種的CT征象表現(xiàn)各異，細菌性感染病灶多位于雙肺下葉，肺窗病灶范圍大于縱隔窗，且病灶內可見含氣支氣管征象；真菌感染多位于雙下肺，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)及腫塊影，且病灶內可見空洞，因此依據(jù)CT特征可推斷某種致病菌的存在[10]。

綜上所述，重癥肝炎患者由于免疫力下降等因素，易并發(fā)肺部感染，對其進行早期診斷至關重要，而動態(tài)CT增強掃描對于重癥肝炎合并肺部感染具有較高的診斷價值，可及時、早期檢出肺部病灶，且能夠區(qū)分各種菌群感染，具有較好的鑒別能力。