文 兵 明 波

四川省南充市中心醫(yī)院胸外科(四川 南充 637000)

食管癌是常見消化系統(tǒng)腫瘤之一，發(fā)病率在我國為21.17/10萬，死亡例數(shù)每年約達15萬，嚴重危害人們生命健康[1]。目前，放射治療已成為食管癌治療的主要手段之一，而病灶范圍的確定、靶區(qū)的精準(zhǔn)勾畫是治療環(huán)節(jié)的關(guān)鍵，也是放療醫(yī)師面臨的棘手難題。以往放療靶區(qū)的勾畫?；贑T圖像，其所提供的信息往往不能滿足臨床要求，對食管癌病變長度確定存在較大誤差[2]。近年來，18F脫氧葡萄糖(18F-deoxyglucose,18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，其將PET與CT進行結(jié)合，不僅能夠獲取腫瘤能量代謝信息，還能提供解剖結(jié)構(gòu)信息，為放療靶區(qū)勾畫提供重要指導(dǎo)[3]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT對食管癌放療靶區(qū)勾畫的指導(dǎo)的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對象選取于2017年5月～2018年5月我院收治的食管癌患者19例，其中男12例，女7例；年齡47～77歲，中位年齡65歲；原發(fā)灶位置：胸上段、胸中斷、胸下段分別3例、10例、6例。入組條件：(1)均經(jīng)組織學(xué)明確診斷為食管磷癌；(2)初治患者，均擬行放射治療；(3)Karnofsky評分不低于70分；(4)均能夠完成CT、18F-FDG PET/CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有抗腫瘤治療史者；(2)有遠處轉(zhuǎn)移者；(3)食管穿孔者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描：患者體位采取仰臥位，行頭頸肩模固定。應(yīng)用飛利浦大孔徑CT，先作CT平掃，再完成增強掃描。掃描范圍由環(huán)甲膜上5cm至肺包全向下5cm。軸位CT掃描周期為2.8s，層厚為5mm，獲取橫斷位、矢狀位、冠狀位CT圖像。

1.2.218F-FDG PET/CT檢查：患者取仰臥位，盡可能保持與CT顯像相同的體位。經(jīng)肘靜脈緩慢注入3.7～4.81MBp/kg的18FFDG(安迪科醫(yī)藥集團生產(chǎn)，放化純度＞95%)，平臥約60min，先行胸部CT掃描，之后立即行PET圖像采集，共采集6～7個床位，每個床位1.5min；經(jīng)CT衰減校正，分別獲取冠狀位、矢狀位、橫斷位CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.2.3 靶區(qū)勾畫：根據(jù)CT定位進行靶區(qū)勾畫：CT圖像提示食管壁厚度＞5mm視為腫瘤，淋巴結(jié)最短徑≥10m考慮為轉(zhuǎn)移。大體腫瘤體積(GTV)包括原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶體積(CTV)則是在GTV范圍基礎(chǔ)上，于前后左右四個方向向外擴8mm，上下兩個方向擴4cm，并包括縱膈淋巴引流區(qū)(2、4、5、7區(qū))。另外，于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的層面的上下兩個方向外擴1.5cm。

根據(jù)P E T/C T進行靶區(qū)勾畫：以圖像上病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)≥2.5定義為癌灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CTV是在GTV范圍基礎(chǔ)上于前后左右四個方向向外擴8mm，上下兩個方向擴4cm，并包括縱膈淋巴引流區(qū)(2、4、5、7區(qū))。于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的層面的上下兩個方向外擴1.5cm。與此同時進行肺、脊髓等危及器官(OAR)勾畫。

1.2.4 放療計劃：調(diào)強精確放療，均應(yīng)用6MV X射線，處方劑量：GTV為60Gy，CTV為54Gy，包繞95%PTV。OAR：肺臟接受＞20Gy照射的體積百分比不超過28%，心臟接受＞40Gy照射的體積百分比不超過30%，脊髓最大受量不超過45Gy。對比分析CT與PET/CT勾畫靶區(qū)OAR受量，包括全肺、心臟、氣管等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS20.0。定量資料均服從正態(tài)分布描述為(±s)，用配對t檢驗；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靶區(qū)體積對比整體上，PET/CT勾畫的GTV、CTV均明顯小于CT勾畫的靶區(qū)(P＜0.05)，見表1。19例中15例PET/CT勾畫的靶區(qū)體積要比CT所勾畫的靶區(qū)體積要小，PET/CT對病灶顯示更為清晰，特別是對點狀起源的顯示更具有優(yōu)勢(圖1-2)；4例PET/CT勾畫的靶區(qū)體積比CT所勾畫的靶區(qū)體積大，原因在于PET/CT可提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率，擴大淋巴結(jié)邊界(圖3-4)。

表1 PET/CT與CT指導(dǎo)的放療靶區(qū)勾畫GTV、CTV對比(±s,cm3)

表1 PET/CT與CT指導(dǎo)的放療靶區(qū)勾畫GTV、CTV對比(±s,cm3)

方法 n GTV CTV CT勾畫 19 21.82±6.46 201.58±32.69 PET/CT勾畫 19 18.24±5.13 186.36±27.21 t 2.693 2.215 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 OAR受量對比PET/CT指導(dǎo)勾畫靶區(qū)OAR受量明顯低于CT勾畫靶區(qū)(P＜0.05)。見表2。

表2 PET/CT與CT指導(dǎo)的放療靶區(qū)勾畫OAR受量對比(±s)

表2 PET/CT與CT指導(dǎo)的放療靶區(qū)勾畫OAR受量對比(±s)

靶區(qū) 肺V10(%) 肺V20(%) 肺V30(%) 全肺(Gy) 心臟(Gy) 脊髓(Gy) 氣管(Gy)CT勾畫 40.12±3.12 25.79±2.84 19.12±1.75 12.67±1.63 12.84±2.47 43.79±4.37 46.74±2.32 PET/CT勾畫 35.62±2.76 22.49±2.13 16.57±1.84 11.43±1.52 11.35±1.76 40.58±3.91 44.12±1.85 t 6.672 5.788 6.192 2.720 3.071 3.780 5.477 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

放療是目前治療食管癌的重要手段，已由傳統(tǒng)的常規(guī)照射逐漸發(fā)展成為三維適形放療。而準(zhǔn)確靶區(qū)構(gòu)建是實現(xiàn)調(diào)強精確放療之關(guān)鍵，有助于提高腫瘤局部控制率，并盡可能減輕放療對病灶周圍正常組織放射性損傷及OAR損傷[4-5]。

CT檢查是指導(dǎo)放療之基礎(chǔ)，但其不能提供腫瘤能量代謝信息。放療醫(yī)師僅單純依據(jù)淋巴結(jié)大小來進行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷，而實際上最大徑≤10mm的淋巴結(jié)可能已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而≥10mm淋巴結(jié)又未必一定轉(zhuǎn)移，這給臨床診斷帶來困難。18F-FDG PET/CT能夠從分子水平描述組織生化變化、代謝狀態(tài)，根據(jù)病灶與正常組織之間差異有助于正確診斷，為靶區(qū)準(zhǔn)確勾畫提供豐富的活體生物信息，特別是能夠顯著提高縱膈淋巴結(jié)的診斷的準(zhǔn)確度，不僅能夠識別出正常大小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，還可排除并非腫瘤性淋巴結(jié)腫大[6-7]。PET/CT融合圖像可充分結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)信息與能量代謝信息，使診斷敏感度、準(zhǔn)確度大大提高。然而因為CT與PET/CT對于原發(fā)癌灶病變長度及浸潤深度上存在明顯缺陷，融合圖像對此亦無法準(zhǔn)確判斷[8-9]。故PET/CT指導(dǎo)的食管癌放療的優(yōu)勢體現(xiàn)在辨別周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更準(zhǔn)確上。PET/CT不但有助于食管癌準(zhǔn)確診斷，還通過指導(dǎo)精確放療減少OAR受量，在實現(xiàn)治療同時，還有效保護了正常組織。

研究表明，利用PET/CT指導(dǎo)靶區(qū)勾畫，有助于精確放療，減輕放療不良影響[10]。本研究顯示，19例患者經(jīng)PET/CT勾畫的GTV、CTV均明顯小于CT勾畫的靶區(qū)體積，使得外擴時所劃入的肺組織較小，在放療方案制定中肺V10、V20、V30等靶區(qū)OAR受量明顯減少，從而有助于預(yù)防放射性肺炎等發(fā)生，減輕放療副作用。CT難以區(qū)分病灶與周圍組織之間的界限，其所勾畫的靶區(qū)體積易出現(xiàn)一定誤差，可能引起靶區(qū)照射范圍偏大，從而產(chǎn)生不良影響[11]。而PET/CT不僅可更清晰顯示病灶邊界，還利于判斷淋巴結(jié)狀態(tài)，進行放療靶區(qū)勾畫，能夠更好地保護病灶周圍組織及正常器官[12-14]。然而，由于PET/CT檢查費用昂貴，且可能出現(xiàn)假陽性、假陽性情況，因此其在臨床仍未取得廣泛應(yīng)用。相信隨著未來新型PET示蹤劑的研制，將進一步提高其診斷的準(zhǔn)確度。

綜上所述，在食管癌放療中，18F-FDG PET/CT憑借其病灶顯示能力及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷能力，有助于使得靶區(qū)勾畫更為精確，有望成為放療指導(dǎo)的重要手段。

圖1-2 患者，女，67歲，病理診斷為食管鱗癌，點狀起源。圖1 CT圖像，難以辨認其大小、邊界；圖2 PET/CT圖像，可清晰顯示病灶大小、邊界，進而提高靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確性。圖3-4 患者，男，61歲，食管鱗癌，中上段。圖3 CT圖像，對于大小未達標(biāo)準(zhǔn)者尚無法確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖4 PET/CT圖像顯示，目標(biāo)淋巴結(jié)呈高代謝，考慮為轉(zhuǎn)移。