杜廷偉 薛 靜 王運(yùn)昌

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 (河南 洛陽 471003)

2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 (河南 洛陽 471003)

3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 (河南 洛陽 471003)

主動脈夾層(Aortic dissection,AD)是指各種原因造成主動脈腔內(nèi)的高壓、高速血流經(jīng)動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴(kuò)展，形成“真假雙腔”的一種病理改變[1]。AD病因不明，好發(fā)于50-70歲男性，囊性中層壞死為其基本病變，常與馬凡綜合征、高血壓、動脈粥樣硬化等疾病共存，與醫(yī)源性損傷、外傷等因素密切相關(guān)[2]。AD介入術(shù)是指通過多個(gè)覆膜支架進(jìn)行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)，具有手術(shù)時(shí)間短、切口面積小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為DeBakeyⅢ型AD患者首選的治療方法[3]。本研究回顧性分析我院53例DeBakeyⅢ型AD患者的臨床資料，旨在探討CT血管成像(CT angiography,CTA)和超聲照影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)在該病術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年10月-2017年10月收治的53例DeBakeyⅢ型AD患者的臨床資料，均行AD介入術(shù)，并經(jīng)手術(shù)確診，DeBakeyⅢ型AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：夾層起病于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，根據(jù)其累及范圍分為Ⅲa型、Ⅲb型，僅累及胸主動脈為Ⅲa型，累及胸主動脈、腹主動脈大部或全部為Ⅲb型[4]。其中Ⅲa型12例，Ⅲb型41例；男性36例，女性17例；年齡33-77(50.67±6.44)歲；病因：1例為馬凡綜合征所致，1例為高空墜落導(dǎo)致降主動脈損傷而引發(fā)AD，1例為食管異物損傷引起，其余50例均為主動脈硬化所致；所有患者都有腰背疼痛癥狀，腹痛11例，其中合并腎功能不全4例，高血壓47例，冠心病2例，糖尿病2例，腦卒中史1例，截癱2例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，均行CEUS和CTA檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CEUS檢查：采用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲儀，腹部探頭頻率3.5-6.0MHz，心臟探頭頻率2.0-2.5MHz，造影劑選用聲諾維，患者取屈膝仰臥位，連接心電裝置，充分暴露腹部，受檢部位均于涂抹耦合劑，行腹主動脈掃描，觀察破口的位置、數(shù)量，有無真假腔，真假腔的大小、血流等，破口主要檢測A(劍突下至腎動脈水平)、B(腎動脈至腹主動脈下段分叉前)、C(腹主動脈分叉至左右髂動脈)3個(gè)檢測段，并測量腹腔干、腎動脈、腸系膜及腹主動脈分叉水平真假腔直徑。

1.2.2 CTA檢查：采用日本東芝320排CT Aquilion ONE，造影劑選用優(yōu)維顯-300，用高壓注射器以3.5-4.0ml/s的速率經(jīng)肘靜脈注入，行觸發(fā)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流280mA，層厚10mm，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至ADW4.2進(jìn)行重建，重建間隔1.25mm，重建層厚1.25mm，運(yùn)用多平面充足、容積再現(xiàn)、最大密度投影燈圖像后處理技術(shù)，觀察內(nèi)容同CEUS。

1.3 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 破口檢出情況術(shù)后3個(gè)月，12例Ⅲa型AD患者經(jīng)CEUS和CTA檢查A、B、C檢測段內(nèi)均無新發(fā)內(nèi)膜撕裂或夾層；另41例Ⅲb型AD患者，CTA檢查共發(fā)現(xiàn)破口128個(gè)，平均(3.12±0.91)個(gè)；CEUS檢查共發(fā)現(xiàn)破口73個(gè)，平均(1.78±0.56)個(gè)；兩者平均腹段主動脈破口檢出個(gè)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 41例Ⅲb型AD患者腹段主動脈破口檢出情況比較

2.2 41例Ⅲb型AD患者各檢測段破口檢出情況比較CEUS檢查41例Ⅲb型AD患者破口數(shù)量，A檢測段平均0.27個(gè)，B檢測段平均0.98個(gè)，C檢測段平均0.54個(gè)；CTA檢查，A檢測段平均0.95個(gè)，B檢測段平均1.49個(gè)，C檢測段平均0.68個(gè)；兩種檢查方法A、B、C檢測段平均破口檢出數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 41例Ⅲb型AD患者各檢測段破口檢出情況比較(±s，個(gè))

表2 41例Ⅲb型AD患者各檢測段破口檢出情況比較(±s，個(gè))

檢查方法 A檢測段 B檢測段 C檢測段CEUS 0.27±0.08 0.98±0.30 0.54±0.17 CTA 0.95±0.29 1.49±0.46 0.68±0.21 t值 14.47 5.95 3.32 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 CEUS與CTA檢測41例Ⅲb型AD患者腹段真假腔直徑比較CEUS與CTA檢測41例Ⅲb型AD患者腹腔干、腎動脈、腸系膜及腹主動脈分叉水平真假腔直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。Ⅲb型AD患者腹段真假腔CEUS與CTA圖像，見圖1-6。

3 討 論

AD是一種異常兇險(xiǎn)的心血管系統(tǒng)疾病，癥狀較為明顯，多以突發(fā)性胸背疼痛為主訴，起病急驟，疾病進(jìn)展迅速，死亡率非常高，在常用的分類方法(DeBakey分類)中，將累及升主動脈的歸為DeBakeyⅠ、Ⅱ型，將解離起始于降主動脈的歸為Ⅲ型[5]。AD的臨床治療方法有藥物治療、介入治療、手術(shù)治療，介入治療主要是將覆膜支架固定于動脈壁上，封堵主動脈內(nèi)膜破口，避免異常血流對動脈壁的沖擊，確保封堵后上肢、腦組織及內(nèi)臟供血正常[6]。但也有專家指出遠(yuǎn)段破口的封堵可能會影響內(nèi)臟供血，并增加截癱的風(fēng)險(xiǎn)，多個(gè)覆膜支架的置入不僅手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥也較多，因此，AD介入術(shù)后的預(yù)后評估也成為近年來研究的熱點(diǎn)[7]。本研究回顧性分析我院53例DeBakeyⅢ型AD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CTA和CEUS在DeBakeyⅢ型AD患者預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用。

CTA在國內(nèi)外DeBakeyⅢ型AD的診斷和評估中應(yīng)用非常廣泛，具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、簡單、檢測時(shí)間短、分辨率高等優(yōu)勢，加之強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，備受患者和臨床醫(yī)師的青睞[8]。CTA可獲得AD累及范圍、破口位置、大小、數(shù)量、真假腔大小及假腔血栓化等形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，但存在射線損傷、操作時(shí)間較長、圖像后處理復(fù)雜及無法動態(tài)觀察等弊端，對于腎功能差者，大劑量碘造影劑可能會加重其腎功能損害而引起腎功能衰竭[9]。CEUS用的造影劑聲諾維是一種安全性非常高的微氣泡懸浮液，注入人體后，經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入動脈血液循環(huán)后主要產(chǎn)生氣體，可快速地通過呼吸經(jīng)肺排出體外，其外殼主要被肝臟代謝，即使是腎功能衰竭者也可安全使用，與造影劑相比，其不良反應(yīng)較少[10]。CEUS除能觀測破口大小、數(shù)量、真假腔直徑外，還能清晰顯示AD走行、真假腔動態(tài)血流特征，但其檢查結(jié)果易受操作者技術(shù)、肥胖、胃腸氣過多等因素的影響[11]。

表3 CEUS與CTA檢測41例Ⅲb型AD患者腹段真假腔直徑比較(±s，cm)

表3 CEUS與CTA檢測41例Ⅲb型AD患者腹段真假腔直徑比較(±s，cm)

檢查方法 腹腔干水平 腎動脈水平 腸系膜水平 腹主動脈分叉水平真腔 假腔 真腔 假腔 真腔 假腔 真腔 假腔CEUS 1.32±0.40 1.72±0.52 1.21±0.39 1.40±0.43 1.27±0.36 1.50±0.44 1.17±0.34 1.02±0.30 CTA 1.35±0.42 1.70±0.51 1.19±0.37 1.37±0.41 1.30±0.39 1.53±0.45 1.16±0.32 0.98±0.29 t值 0.33 0.18 0.24 0.32 0.36 0.31 0.14 0.61 P值 0.74 0.86 0.81 0.75 0.72 0.76 0.89 0.54

本研究結(jié)果顯示，在破口檢出方面，CTA平均檢出個(gè)數(shù)明顯多與CEUS；說明影響CEUS圖像不清晰的因素較多，未排除這些外在因素，檢查盡量安排在禁食第2天上午排完宿便后。在腹腔干、腎動脈、腸系膜及腹主動脈分叉水平真假腔直徑方面，CEUS與CTA的測量結(jié)果無明顯差異。因此，介入手術(shù)后可通過CEUS與CTA評價(jià)手術(shù)療效，觀察近端主要破口是否完全封堵，評估主動脈重構(gòu)情況，AD患者術(shù)后假腔壓力下降，直徑逐漸減小，血流速度逐漸減緩，有助于血栓形成；而真腔壓力上升，直徑逐步增大，血流速度逐步加快，確保腹腔重要臟器和下肢的血供[12]。

綜上所述，CTA和CEUS在DeBakeyⅢ型AD患者預(yù)后評估中具有重要臨床意義，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成。目前，關(guān)于CEUS用于DeBakeyⅢ型AD術(shù)后隨訪的報(bào)道較少，本研究為其預(yù)后評估提供了新思路。