龐源廣 劉 叢

四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (四川 內(nèi)江 641000)

高血壓腦出血是臨床中常見的腦血管疾病，80%以上存活均者遺有不同程度殘疾，病死率、致殘率均較高，故選擇及早合理手術(shù)方式進(jìn)行治療對(duì)降低患者病死率、復(fù)發(fā)率具有重要意義[1-2]。在臨床上中，對(duì)于幕上腦出血，開顱手術(shù)指征出血量需高于30mL，對(duì)于低于30mL者多采用保守治療。立體定向穿刺引流可早期清除血腫，及時(shí)減輕患者因血腫引起的腦組織壓迫、水腫。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)成像速度快，CT平掃可直觀顯示腦出血具體病灶部位、大小、形態(tài)，幫助立體定向穿刺引流一次成功置管[3]?；诖?，本研究收集了90例高血壓腦出血的臨床資料、影像學(xué)資料進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年5月～2018年4月收治的基底節(jié)腦出血患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料、臨床資料完整無丟失者；②未合并其他惡性腫瘤者；③經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為高血壓性基底節(jié)腦出血，出血量20～40mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次發(fā)病的腦出血者；②肝、腎功能嚴(yán)重不全者；③合并嚴(yán)重精神疾病、既往顱腦手術(shù)史者。根據(jù)患者治療方式的不同將患者分為保守治療組(n=47)、手術(shù)治療組(n=43)。保守治療組患者中，男性患者27例，女性患者20例；年齡31～71歲，平均(58.48±7.85)歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～41h，平均發(fā)病至入院時(shí)間(9.12±2.16)h；入院時(shí)平均GCS評(píng)分：(8.25±3.45)h。手術(shù)治療組患者中，男性患者25例，女性患者18例；年齡31～71歲，平均(58.94±7.61)歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～40h，平均發(fā)病至入院時(shí)間(9.08±2.25)h；入院時(shí)平均GCS評(píng)分：(8.30±3.29)h。兩組患者一般資料比較無差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法兩組患者均接受腦出血的常規(guī)藥物治療，包括腦保護(hù)劑、脫水劑、對(duì)癥支持治療。

1.2.1 手術(shù)治療組：患者于手術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)病灶定位檢查，由兩名副主任級(jí)醫(yī)師分析并總結(jié)43例腦出血患者影像學(xué)檢查圖像，掃描范圍：自聽眥線向上連續(xù)掃描80～90mm。設(shè)置參數(shù)：管電壓120kv，管電流300mA/s，層厚10mm，矩陣：512×512。患者在局麻后，安置床旁立體定向頭架，采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT，患者采取仰臥位，以聽眥線為掃描定位基準(zhǔn)線，根據(jù)影像資料，穿刺靶點(diǎn)定位于血腫最大層面下，1～2層的血腫點(diǎn)后方，標(biāo)記，然后送至手術(shù)，鉆孔后電凝“十穿”字切開，采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，注射器負(fù)壓抽吸出5～10ml不凝血液，再次少量0.9%的生理鹽水輕柔沖洗、抽吸，無新鮮出血后固定，持續(xù)引流，并定時(shí)予以液化劑注入。

1.2.2 保守治療組：應(yīng)用硝普鈉和烏拉地爾控制患者血壓水平，3天后改用口服降壓藥，甘露醇脫水降顱壓，常規(guī)性維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

1.3 圖像分析及觀察指標(biāo)每日復(fù)查CT，總結(jié)基底節(jié)腦出血患者手術(shù)前、手術(shù)后CT圖像變化情況，所有患者均隨訪3個(gè)月，觀察不同治療時(shí)間美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分變化情況，比較兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)、方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料等資料采用率和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基底節(jié)腦出血在CT檢查中的圖像表現(xiàn)90例基底節(jié)腦出血手術(shù)前CT主要圖像表現(xiàn)為高密度影，病灶邊緣清晰，外觀主要以圓形或類圓形為主(見圖1)，常合并同側(cè)腦組織及腦室結(jié)構(gòu)受壓移位，43例患者出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)偏移(見圖2)，顱內(nèi)可見游離氣體影。穿刺術(shù)后CT復(fù)查圖像主要表現(xiàn)為高密度影不同程度縮小，病灶毗鄰低密度包繞影減輕，CT值下降，顱內(nèi)游離氣體影消失。

2.2 兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較情況兩組患者并發(fā)癥主要為再發(fā)腦出血、腦疝、癲癇及感染，保守治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.63%，手術(shù)治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；保守治療組住院時(shí)間為(24.03±5.31)d，明顯高于手術(shù)治療組(17.12±3.29)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較情況[n(%)]

2.3 不同治療時(shí)間兩組患者NIHSS評(píng)分變化情況兩組患者治療后NIHSS評(píng)分較治療前明顯下降(P＜0.05)，治療后15d、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月時(shí)，手術(shù)治療組NIHSS評(píng)分明顯低于保守治療組(P＜0.05)，見表2。

表2 不同治療時(shí)間兩組患者NIHSS評(píng)分變化情況(±s)

表2 不同治療時(shí)間兩組患者NIHSS評(píng)分變化情況(±s)

類別 例數(shù) 治療前 治療后15d 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 F P保守 47 9.25±2.12 6.74±1.26 5.46±1.25 4.12±1.06 102.35 ＜0.001治療組手術(shù) 43 9.20±2.20 4.26±1.36 4.00±1.07 3.16±1.00 145.87 ＜0.001治療組t - 0.109 8.980 5.925 4.409 - -P - 0.912 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

3 討 論

高血壓腦出血是臨床上常見的急性腦血管疾病之一，也是腦出血最常見的類型，高血壓腦出血常見于中老年人群，一般在患者劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然引起血壓驟升使動(dòng)脈破裂所致高血壓出血，而最容易出現(xiàn)高血壓性腦出血兩個(gè)部位是殼核和丘腦[4-5]?；坠?jié)出血患者臨床表現(xiàn)主要為三偏體征、意識(shí)障礙、血性CSF，腦室內(nèi)出血是其相對(duì)嚴(yán)重的類型，常引起急性梗阻性腦積水，若不及時(shí)的干預(yù)治療，血腫可壓迫腦組織，造成顱內(nèi)高壓，甚者可發(fā)生腦疝，可引起繼發(fā)性反應(yīng)造成腦神經(jīng)功能障礙，甚至在短時(shí)間內(nèi)死亡，基于上述因素，故及時(shí)、合理的進(jìn)行手術(shù)是治療高血壓腦出血患者的關(guān)鍵[6-8]。

圖1 CT平掃可見患者右側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)類圓形高密度影，密度均勻，周圍可見低密度水腫帶，右側(cè)腦室受壓。圖2 CT平掃圖像可見患者右側(cè)出現(xiàn)高密度影，中線結(jié)構(gòu)向左移位。

諸多文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，對(duì)于少量出血者，采用穿刺引流可早期清除血腫，及早降低血腫對(duì)腦組織壓迫，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究采用CT輔助引導(dǎo)下立體定向穿刺引流治療少量基底節(jié)腦出血，與保守治療者相比，CT輔助引導(dǎo)下立體定向穿刺引流更可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)及時(shí)改善患者神經(jīng)功能。事實(shí)上在臨床顱腦穿刺引流中，由于缺乏定向穿刺儀、輔助設(shè)備的引導(dǎo)，穿刺操作中易出現(xiàn)偏差，直接導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)穿刺，二次創(chuàng)傷患者，耽誤治療時(shí)間，而CT引導(dǎo)可大幅降低該情況的發(fā)生幾率[11]?；颊咴诰致楹螅仓么才粤Ⅲw定向頭架，采用CT以聽眥線為掃描定位基準(zhǔn)線，開始進(jìn)行穿刺靶點(diǎn)選擇，根據(jù)患者個(gè)人病情尋找血腫最大層面，然后標(biāo)記，配合硬通道YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，雙重措施提高了穿刺的精準(zhǔn)性。

手術(shù)前CT檢查可向影像學(xué)資料指導(dǎo)臨床制定相關(guān)治療方案，穿刺中可引導(dǎo)并保障立體定向引流的成功，穿刺成功后，每日復(fù)查CT可評(píng)估患者血腫吸收程度情況[12]。從腦出血形成過程角度中分析，腦出血常在發(fā)病后約25min內(nèi)停止并形成血腫，通常發(fā)病6.8 h左右血腫周圍水腫逐漸形成，繼后血凝塊開始液化，該病理情況可逐一與CT檢查中體現(xiàn)[13]。本組研究中90例基底節(jié)腦出血手術(shù)前CT主要圖像表現(xiàn)為高密度影，病灶邊緣清晰，外觀主要以圓形或類圓形為主，常合并同側(cè)腦組織及腦室結(jié)構(gòu)受壓移位、中線結(jié)構(gòu)偏移，在穿刺術(shù)后，患者CT復(fù)查圖像主要表現(xiàn)為高密度影縮小，病灶毗鄰低密度包繞影減輕，CT值較穿刺前出現(xiàn)明顯下降，表明血腫逐漸吸收、縮小，對(duì)于縮短患者住院時(shí)間意義重大。

綜上所述，CT輔助引導(dǎo)下立體定向穿刺引流可有效提高少量基底節(jié)腦出血的臨床效果，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)查CT可及時(shí)觀察血腫吸收情況，便于臨床制定相關(guān)治療方案。