金衛(wèi)星 祝 斐 陳 進(jìn)汪勇軍 路 遙

解放軍第一七一醫(yī)院神經(jīng)外科(江西 九江 332000)

顱腦損傷指因直接或間接暴力作用頭部所致的顱骨、腦組織等機(jī)械變形，可引起腦血管及神經(jīng)損傷，產(chǎn)生腦缺血、腦水腫等系列病理改變及意識(shí)障礙、肢體癱瘓等臨床表現(xiàn)，其中傷后昏迷超過(guò)6h或傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化、再度昏迷超過(guò)6h視為重型顱腦損傷[1-2]。腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)是重型顱腦損傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，可進(jìn)一步加重受累血管供應(yīng)區(qū)腦組織缺血、缺氧情況，是造成患者殘疾、死亡的主要原因之一[3]。近年來(lái)，CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)技術(shù)日益成熟，其獲取圖像信息量大，且無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，目前在腦血管檢查中應(yīng)用越來(lái)越多[4]。當(dāng)前關(guān)于CTA在重型顱腦損傷血管痙攣中應(yīng)用研究報(bào)道較少，本文回顧性分析本院36例重型顱腦損傷血管痙攣患者CTA影像資料，旨在分析患者CTA影像學(xué)特征及其對(duì)預(yù)后評(píng)估的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月～2018年9月本院收治的重型顱腦損傷患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡18～65歲，受傷后12h內(nèi)入院，3～7d內(nèi)行CTA檢查，影像資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48h內(nèi)死亡，傷前有腦部手術(shù)、腦血管瘤、腦出血、腦梗死等病史，近期有鈣離子拮抗劑使用，對(duì)造影劑過(guò)敏，無(wú)法耐受CTA檢查，臨床資料不全，中途轉(zhuǎn)院。本次研究共納入62例患者，男45例，女17例；年齡20～65(44.86±6.92)歲；受傷原因：車禍傷36例，高處墜落傷16例，打擊傷7例，重物砸傷3例；入院時(shí)格拉斯哥(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分6～8分56例，GCS評(píng)分3～5分6例；首次CT檢查提示患者均伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴硬膜下血腫有29例，腦挫裂傷38例，硬膜外血腫22例，腦室積血3例，腦內(nèi)血腫11例；術(shù)前瞳孔散大22例，其中單側(cè)13例，雙側(cè)9例。

1.2 方法患者受傷后3～7d內(nèi)行CTA檢查，采用美國(guó)GE LightSpeed VCTXT 64層128排螺旋CT掃描儀，仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍從第2頸椎下緣到顱頂，設(shè)置管電壓120kV，電流200mA，層厚5mm，螺距1.75，掃描野220mm，經(jīng)肘前靜脈采用專用注射器注入濃度370mgI/ml碘海醇70ml，速率4～5ml/s；掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.5處理工作站，進(jìn)行三維重建，由經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師觀察圖像，采用AVA軟件測(cè)量痙攣血管管徑，并和正常腦血管比較。CVS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]，無(wú)痙攣：管腔直徑與遠(yuǎn)端正常腦血管一致，輕度痙攣：至少一處腦血管管腔直徑較正常腦血管降低30%以下，中度痙攣：至少一處腦血管管腔直徑較正常腦血管降低30%～60%，重度痙攣：至少一處腦血管管腔直徑較正常腦血管降低60%以上。

1.3 觀察指標(biāo)①CVS發(fā)生情況及影像特征；②CVS患者與非CVS患者一般資料及預(yù)后比較，其中預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]，1分為死亡，2分為植物生存僅伴最小反應(yīng)，3分為清醒伴重度殘疾，4分為輕度殘疾、但獨(dú)立生活，5分為恢復(fù)良好(可伴輕度缺陷)。

1.4 數(shù)據(jù)分析計(jì)量資料用(±s)列出，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2；采用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計(jì)操作，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CVS發(fā)生情況及影像特征CTA結(jié)果顯示，62例患者中有23例存在CVS，占比37.10%；23例患者有34處血管存在痙攣，大腦前動(dòng)脈7處，2處輕度、3處中度、2處重度；大腦中動(dòng)脈23處，8處輕度、11處中度、4處重度；大腦后動(dòng)脈4處，1處輕度、1處中度、2處重度；按CVS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，8例患者屬輕度CVS，10例患者屬中度CVS，5例屬于重度CVS。CVS患者CTA影像中除局部血管明顯變窄之外，有部分患者可見(jiàn)1條動(dòng)脈多處痙攣?zhàn)冋?，即串珠樣改變；此外，CTA還可以顯示血腫與周圍大血管、顱骨關(guān)系、血管受血腫、腦組織壓迫移位等情況。

2.2 CVS組與非CVS組臨床資料比較結(jié)果顯示，CVS組住院時(shí)間、合并癥數(shù)目、死亡率均顯著高于非CVS組(P＜0.05)；入院時(shí)GCS評(píng)分、平均GOS評(píng)分均顯著低于非CVS組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 不同痙攣程度患者GOS評(píng)分比較結(jié)果顯示，不同痙攣程度患者GOS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；重度痙攣組GOS評(píng)分顯著低于無(wú)痙攣、輕度痙攣及中度痙攣組(P＜0.05)；但輕度痙攣、中度痙攣組GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，患者因腦組織廣泛受損，病情發(fā)展迅速，其致殘、致死率為全身各部位損傷之首[8]。CVS是重型顱腦損傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，多在受傷后3天內(nèi)始現(xiàn)，可持續(xù)10～14天，其發(fā)病率高，起病隱匿，容易為早期癥狀掩蓋，CVS的發(fā)生可進(jìn)一步影響腦組織血供，加重腦缺血、缺氧，可導(dǎo)致不可逆神經(jīng)功能損傷，不利于預(yù)后[9]。早期診斷CVS，對(duì)臨床干預(yù)有重要指導(dǎo)意義。

數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)是診斷CVS金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)操作，本身可一定程度上誘發(fā)CVS，且價(jià)格昂貴，臨床一般少用；磁共振血管成像(Magnetic resonance imaging，MRA)在顯示血管狀態(tài)上有一定優(yōu)勢(shì)，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，重型顱腦損傷患者多難以耐受，且價(jià)格較高；而經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler，TCD)檢查無(wú)創(chuàng)、操作方便、價(jià)格便宜，可以通過(guò)血流速度判斷痙攣程度，在臨床診斷CVS中有一定應(yīng)用，但因動(dòng)脈粥樣硬化等也可導(dǎo)致血流速度改變，存在一定誤診，且TCD視野有限，對(duì)大腦前動(dòng)脈等血管觀察不足，故其應(yīng)用也受限制[10]。近年來(lái)隨著多層螺旋CT臨床應(yīng)用，CTA日趨成熟，其掃描視野大、成像時(shí)間短、圖像質(zhì)量高，且操作方便、創(chuàng)傷小、價(jià)格相對(duì)便宜，還能同時(shí)顯示周圍腦組織情況，加上強(qiáng)大的三維重建技術(shù)，可以更直觀、立體展現(xiàn)腦血管關(guān)系及形態(tài)變化，有研究認(rèn)為[11]，CTA與DSA評(píng)價(jià)近端、遠(yuǎn)端嚴(yán)重程度方面有高度一致性，且CTA對(duì)腦血管狹窄顯示可信度要優(yōu)于MRA，故當(dāng)前CTA因其種種優(yōu)勢(shì)，在腦血管檢查中一定程度上取代了DSA及MRA的應(yīng)用。CVS在1～3d內(nèi)為急性期，急性期行CTA有可能誘發(fā)或加重CVS，故本研究選擇在患者受傷后3～7d內(nèi)行CTA檢查。本研究結(jié)果顯示，62例重型顱腦損傷患者，有23例存在CVS，發(fā)生率為37.10%，與相關(guān)報(bào)道[12]指出的顱腦損傷后CVS發(fā)生率在22%～49%結(jié)果一致。CTA影像結(jié)果顯示，CVS多見(jiàn)于MCA，部分患者可見(jiàn)串珠樣改變，此外，CTA原始圖像對(duì)腦組織、血腫、血管移位等能清晰顯示，臨床診治中可進(jìn)行結(jié)合觀察。在預(yù)后分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，CVS組住院時(shí)間、合并癥數(shù)目、死亡率均顯著高于非CVS組，而入院時(shí)GCS評(píng)分、平均GOS評(píng)分均顯著低于非CVS組，說(shuō)明合并CVS可增加患者住院合并癥發(fā)生率、住院時(shí)間及死亡率，導(dǎo)致不良預(yù)后，且入院時(shí)低GCS評(píng)分可能一定程度上增加CVS發(fā)生率，可能與患者顱腦損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，需進(jìn)一步研究。此外，本研究顯示，重度痙攣患者GOS評(píng)分顯著低于無(wú)痙攣、輕度痙攣及中度痙攣患者，但輕度痙攣、中度痙攣患者GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腦血管重度痙攣對(duì)預(yù)后影響更大，提示臨床要積極處理。本研究不足之處在于，受病例限制，樣本量相對(duì)較小，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚。

綜上所述，CTA可用于重型顱腦損傷CVS診斷分析，可為患者預(yù)后判斷、診治提供影像依據(jù)，值得臨床應(yīng)用。

表1 CVS組與非CVS組一般資料比較

表2 不同痙攣程度患者GOS評(píng)分比較