殷 毅吳桂喜，王偉杰，張雙民

(1.北京市隆福醫(yī)院肛腸外科，北京 100010； 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730)

痔瘡是臨床發(fā)生率較高的肛腸疾病，占肛腸疾病的52.2%，主要指直腸下端肛墊的病理性肥大，以局部墜脹、疼痛、瘙癢及便血等為主要臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性貧血[1- 2]。痔瘡在各年齡段人群均可發(fā)生，女性發(fā)生率高于男性，病灶呈多發(fā)性，病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，根據(jù)發(fā)生部位將痔瘡分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中混合痔屬于內(nèi)痔和外痔混合體[3- 4]。Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的病理、生理特征復(fù)雜，手術(shù)治療是Ⅲ～Ⅳ度混合痔的主要治療方法。因操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)廣泛應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的臨床治療，且治療效果良好[5]。本研究主要分析自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年12月北京市隆福醫(yī)院肛腸外科收治的74例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各37例。觀察組男15例、女22例，年齡23～65歲，平均(42.2±3.2)歲；病程3個(gè)月至6年，平均(2.0±0.7)年；臨床分度：Ⅲ度24例，Ⅳ度 13例。對(duì)照組男14例、女23例，年齡22～65歲，平均(42.3±3.2)歲；病程4個(gè)月至6年，平均(2.1±0.7)年；臨床分度：Ⅲ度25例，Ⅳ度12例。兩組患者性別、年齡等臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)北京市隆福醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制訂的《痔臨床診治指南(2006版)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；②Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者；③年齡18～70歲；④無(wú)原發(fā)性癡呆及精神疾病者；⑤均接受隨訪，且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染或有相關(guān)手術(shù)禁忌證者；②妊娠期及哺乳期女性；③患者依從性差，無(wú)法配合完成隨訪者；④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及惡性腫瘤不能耐受手術(shù)者；⑤合并精神類疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3治療方法 兩組患者均采用局部麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，并擴(kuò)肛以充分暴露病灶及肛管，常規(guī)消毒肛管及直腸下端，且兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。觀察組手術(shù)步驟：使用彎鉗提起突出痔核組織，沿外痔痔核經(jīng)肛緣皮膚作“V”形切口，并將切口延伸至齒線下0.5 cm處，結(jié)扎后切除外痔組織，并修剪切口邊緣皮瓣及皮贅，用可吸收線對(duì)肛管黏膜進(jìn)行鎖邊縫合，縫合至肛緣間組織。將涂抹無(wú)菌液體石蠟的肛門鏡置于內(nèi)痔部位，準(zhǔn)確定位內(nèi)痔解剖位置，經(jīng)肛門鏡將自動(dòng)套扎器(JF- Ⅱ型一次性肛腸套扎器，生產(chǎn)廠家：江陰市金鳳醫(yī)療器材有限公司)置入至內(nèi)痔部位，連接負(fù)壓吸引器，保持槍頭與內(nèi)痔黏膜的良好接觸，隨后啟動(dòng)負(fù)壓吸引器，需控制負(fù)壓在-0.08～-0.10 Pa，吸引器將內(nèi)痔組織充分吸入槍管后轉(zhuǎn)動(dòng)釋放膠圈板輪，膠圈完全套扎內(nèi)痔后關(guān)閉負(fù)壓吸引器，并將內(nèi)痔組織從槍口中移出，剩余內(nèi)痔組織均按以上方法清除，之后退出肛門鏡，術(shù)畢。對(duì)照組手術(shù)步驟：使用彎鉗提起突出痔核組織，沿外痔痔核經(jīng)肛緣皮膚作“V”形切口，并將切口延伸至齒線上0.5～1.0 cm處，剝除周圍增生結(jié)締組織，彎鉗夾閉內(nèi)痔核并縫扎，隨后切除痔核組織，修剪皮緣，局部止血治療。

兩組患者術(shù)后均禁食6 h，抗生素預(yù)防感染治療3 d，術(shù)后2 d內(nèi)盡量避免患者排便(有便意時(shí)，服用復(fù)方地芬諾酯片)，以防吻合口張力升高導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)后九華膏換藥至創(chuàng)面完全愈合，術(shù)后2 d患者排便時(shí)間盡量控制在2～3 min完成，術(shù)后3 d有排便困難患者可口服酚酞片以通便，大便后中藥坐浴治療。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 密切注意術(shù)后患者臨床癥狀、體征變化情況，并據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行療效判定[7]?；颊咝g(shù)后便血、痔核脫出癥狀消失，且痔核消失或萎縮，為治愈；患者術(shù)后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，痔核體積或數(shù)量較術(shù)前減少70%以上，為有效；患者術(shù)后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，痔核無(wú)改善或加重，為無(wú)效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2手術(shù)及術(shù)后指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。判斷創(chuàng)面愈合的標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面完全上皮化[8]。

1.4.3并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出血、創(chuàng)面水腫、皮贅形成、排尿障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后大便時(shí)有鮮紅色滴血或有黑褐色淤血排出，甚至可見(jiàn)大量鮮血排出，出血量100 mL以上[9]。術(shù)后創(chuàng)面少量滲血或便后手紙略帶血漬，可視為正常現(xiàn)象。

1.4.4復(fù)發(fā)率 兩組患者隨訪1年，統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：肛門狹窄以及出現(xiàn)肛門失禁現(xiàn)象，出現(xiàn)痔瘡相關(guān)臨床癥狀[10]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為97.30%(36/37)，對(duì)照組為83.78%(31/37)，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=4.285，P=0.031)，見(jiàn)表1。

表1 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者臨床療效比較 (例)

對(duì)照組：外剝內(nèi)扎術(shù)治療；觀察組：自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療

2.2兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間短于較對(duì)照組(P<0.01)，兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后首次排便時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)對(duì)照組3733.7±3.795.9±6.163.3±2.510.0±1.312.9±2.4觀察組3725.1±3.294.2±6.151.4±2.46.8±1.28.7±2.1t值10.7911.18021.26710.5488.012P值<0.0010.242<0.001<0.001<0.001

對(duì)照組：外剝內(nèi)扎術(shù)治療；觀察組：自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后創(chuàng)面水腫1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%(1/37)；對(duì)照組出血2例，創(chuàng)面水腫3例，皮贅形式1例，排尿障礙1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%(7/37)，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.045，P=0.025)。

2.4兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后均隨訪1年，隨訪期間無(wú)失訪患者，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.70%(1/37)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.41%(2/37)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.347，P=0.556)。

3 討 論

痔瘡又稱痔，屬于臨床多發(fā)的肛腸疾病，目前其病因病機(jī)尚未明確，肛墊學(xué)說(shuō)是當(dāng)前被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的臨床主流觀點(diǎn)，即痔由肛墊出現(xiàn)病理性肥大移位，或肛周皮下血管血流瘀滯誘發(fā)的團(tuán)塊[11- 12]。痔瘡可分為 Ⅰ～Ⅳ 度，其中 Ⅲ～Ⅳ 度病情較為嚴(yán)重，偶有便血現(xiàn)象，排便、負(fù)重、咳嗽或勞累時(shí)可見(jiàn)痔脫出現(xiàn)象，需要手還納，甚至無(wú)法還納或還納后依舊脫出，混合痔同時(shí)具有內(nèi)痔、外痔的特點(diǎn)，保守治療無(wú)法獲得理想的效果，一般給予外科手術(shù)治療[13]。在痔瘡的外科治療中，治療原則已由既往的“逢痔必治”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮H治療臨床癥狀明顯的內(nèi)痔，治療的目的也逐漸由消除痔核向消除痔瘡癥狀轉(zhuǎn)變；在手術(shù)方法上，傳統(tǒng)手術(shù)多為在解剖學(xué)基礎(chǔ)上徹底切除痔瘡組織，目前多為利用外科技術(shù)對(duì)脫垂的肛墊進(jìn)行復(fù)位，并最大限度地保留患者齒線上肛墊組織的完整性，減少精細(xì)控便能力損傷對(duì)患者造成的不良影響[14]。

外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，沿患者外痔根部皮膚“V”形切開(kāi)至齒線處，剝離曲張靜脈，并鉗夾內(nèi)痔，縫扎后切除痔核，該術(shù)式具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后疼痛嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，故臨床應(yīng)用受限[15]。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)以傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)為基礎(chǔ)，根據(jù)“肛墊下移學(xué)術(shù)”進(jìn)行技術(shù)改良，對(duì)混合痔治療的應(yīng)用價(jià)值顯著，尤其是中重度混合痔患者[16]。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療混合痔的原理是利用負(fù)壓技術(shù)將痔上黏膜組織及痔核吸入槍管中，并利用膠圈套扎痔根部，通過(guò)膠圈的彈性回縮力阻斷痔動(dòng)脈血供，使痔核萎縮；此術(shù)式對(duì)患者局部組織的創(chuàng)傷小，術(shù)中最大限度地保留了患者肛墊結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后患者精細(xì)控便能力良好，排便功能恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。

Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者齒線周圍的神經(jīng)血管組織已有損傷，故手術(shù)操作中應(yīng)盡量避免進(jìn)一步破壞齒線，有利于患者術(shù)后正常排便功能的恢復(fù)，保留齒線還可減少手術(shù)操作對(duì)患者局部創(chuàng)面的影響，創(chuàng)面損傷程度輕，術(shù)后愈合時(shí)間短[17- 18]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況均少于對(duì)照組，且觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與莫波等[19]和詹敏等[20]的研究結(jié)果一致。莫波等[19]研究顯示，觀察組患者切口水腫、尿潴留及肛門疼痛的發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與操作方法有關(guān)。詹敏等[20]研究表明，自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)具有理想的遠(yuǎn)期療效，以上兩項(xiàng)研究均證實(shí)自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)對(duì)治療重度痔瘡及混合痔的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，且臨床安全性較高，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中兩組患者隨訪1年，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)也具備外剝內(nèi)扎術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者預(yù)后良好。

綜上所述，自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的有效性良好，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較低，預(yù)后理想。