羅 超,張郎杰

(丹江口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 丹江口 442700)

乳腺惡性腫瘤發(fā)生于乳腺上皮組織，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性生命健康。因而如何科學(xué)有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)乳腺惡性腫瘤的早期診斷，成為臨床醫(yī)師關(guān)注的主要問(wèn)題[1]。數(shù)字化乳腺攝影(digital mammography，DM)技術(shù)操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確，可檢測(cè)出體檢觸摸不到、發(fā)現(xiàn)不了的微小腫塊。與傳統(tǒng)X線攝影對(duì)比,DM技術(shù)的操作簡(jiǎn)單,可快速成像,且圖像質(zhì)量較好。DM尤其適用于乳腺疾病的早期診斷[2]。臨床實(shí)踐表明，DM成像結(jié)果與技師的操作能力、患者的有效溝通等因素均有關(guān)，對(duì)患者的體位設(shè)計(jì)合理有助于獲得最優(yōu)化的影像診斷圖像[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)為臨床常規(guī)檢查乳腺疾病方法(體檢、DM、超聲)的重要影像學(xué)補(bǔ)充，當(dāng)常規(guī)檢查評(píng)價(jià)困難、需進(jìn)一步確診時(shí)可行MRI檢查。MRI有較高的敏感性，其對(duì)乳腺疾病診斷的特異性和檢出率較高，用于早期診斷乳腺疾病具有重要價(jià)值。其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)則可從血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)病灶進(jìn)行分析，不僅可獲取病灶部位、形態(tài)特征的影像學(xué)結(jié)果，還能通過(guò)繪制時(shí)間- 信號(hào)曲線對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行鑒別。全身擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion- weighted imaging,DWI)技術(shù)近年來(lái)在乳腺疾病領(lǐng)域得到了一定的開(kāi)展，操作中無(wú)需造影劑，對(duì)人體無(wú)輻射，安全性較好。DWI從細(xì)胞學(xué)、分子水平研究乳腺疾病的病變，有助于反映其微觀分子狀況。與傳統(tǒng)MRI比較，DWI在腫瘤的篩查和轉(zhuǎn)移灶檢出方面的敏感性更高。本研究主要分析DM、DWI、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)乳腺腫瘤聯(lián)合診斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年10月丹江口市第一醫(yī)院收治的81例乳腺腫瘤女性患者作為研究對(duì)象，年齡23～73歲，平均(48.5±3.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；年齡不限；患者經(jīng)乳腺穿刺活檢病理學(xué)檢查均符合2015版《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》:外科部分解讀[4]中關(guān)于乳腺腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病分期和分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并乳腺以外的其他腫瘤；不能耐受或有本研究中影像學(xué)檢查的禁忌證。本研究經(jīng)丹江口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 入組患者均先后進(jìn)行DM、DWI和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。圖像處理完整后，選擇放射科2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師閱片診斷，若意見(jiàn)不一致時(shí)與影像科主任討論后，給出最終的診斷結(jié)果。

1.2.1DM 采用GE Seno Essential數(shù)字化乳腺攝像機(jī)，自動(dòng)選擇管電壓(25～35 kV、50～60 mAs)，自動(dòng)濾波。常規(guī)取雙側(cè)乳房頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位拍片，必要情況下需要加拍局部點(diǎn)片。

1.2.2DWI 選用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行DWI檢查，順磁性造影劑采用釓噴酸葡胺注射液。指導(dǎo)患者保持俯臥位，雙乳呈自然下垂，掃描序列：橫斷面T1_fl3d、T2_tirm矢狀位、T2_tirm軸位，擴(kuò)散加權(quán)成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，總掃描時(shí)長(zhǎng)22 min。

DWI圖像上感興趣區(qū)選擇病灶中心3個(gè)位置取平均值。重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間為7 200/100 ms，層厚、矩陣分別為4 mm、340×305，AVG為1，視野為67 cm×192 cm。按照公式In(S1/S2)/(b2-b1)計(jì)算表觀擴(kuò)散系數(shù)，擴(kuò)散敏感因子b值取400 s/mm2、800 s/mm2，In為自然對(duì)數(shù)。獲取圖像后輸入西門子sygno via工作站后處理軟件，生成400- 0、800- 0表觀擴(kuò)散系數(shù)圖，感興趣區(qū)域選取病灶中央10 mm2范圍，注意避開(kāi)出血、壞死區(qū)域。

1.2.3MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng) 采用T1_fl3d_tra_dyna雙乳橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使用釓噴酸葡胺注射液增強(qiáng)對(duì)比劑，注射劑量為0.1 mmol/kg,靜脈滴注速度為1 mL/s,于掃描30 s時(shí)開(kāi)始注入造影劑。序列參數(shù)設(shè)置為：重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、TA、視野分別為4.6 ms、1.7 ms、58.94 s、36 cm；矩陣、層厚、間隔、平均次數(shù)、帶寬分別為326×384、2 mm、1、350。平掃蒙片后注射對(duì)比劑連續(xù)無(wú)間斷掃描6次，時(shí)長(zhǎng)420 s。獲取圖像后將其輸入sygno via工作站，感興趣區(qū)域選取在病灶中央10 mm2范圍，注意避開(kāi)出血、壞死區(qū)域，用隨機(jī)軟件擬合出時(shí)間- 信號(hào)強(qiáng)度曲線。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI- RADS)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)方法[5]進(jìn)行腫瘤分級(jí)。4A級(jí)：腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)較低，病灶惡性風(fēng)險(xiǎn)為2%～30%；4B級(jí)：腫瘤呈中度惡性可能，30%<病灶惡性風(fēng)險(xiǎn)≤60%；4C級(jí)：腫瘤更進(jìn)一步懷疑為惡性，60%<是否為病灶惡性風(fēng)險(xiǎn)≤94%。4C級(jí)、5級(jí)判定為乳腺惡性腫瘤，4C級(jí)：腫瘤中高密度形態(tài)不規(guī)則、邊界存在腫塊，呈細(xì)小多形性鈣化、集簇性分布；片狀、段樣非腫塊樣強(qiáng)化，內(nèi)部特征包括均勻、點(diǎn)簇狀、叢狀、網(wǎng)狀強(qiáng)化。5級(jí)：高度懷疑腫瘤為惡性，細(xì)胞呈腫塊樣強(qiáng)化，邊緣呈毛刺、芒狀或不規(guī)則狀，形態(tài)表現(xiàn)為葉形、不規(guī)則形兩種，內(nèi)部顯示為環(huán)形強(qiáng)化、不均勻。三聯(lián)影像學(xué)診斷時(shí)有1項(xiàng)陽(yáng)性者即診斷為惡性。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)對(duì)比DM、DWI、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的差異。計(jì)算三聯(lián)影像學(xué)診斷結(jié)果的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；特異性=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1病理學(xué)檢查及不同影像學(xué)檢查結(jié)果 病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，81例乳腺腫瘤中，良性腫瘤42例；惡性腫瘤39例。DM檢查中，乳腺惡性腫瘤34例，良性腫瘤47例。DWI檢查中，乳腺惡性腫瘤35例，良性腫瘤46例。MRI檢查中，乳腺惡性腫瘤33例，良性腫瘤48例。三聯(lián)影像學(xué)檢查中，乳腺惡性腫瘤37例，良性腫瘤44例。見(jiàn)表1。1例乳腺惡性腫瘤典型病例的影像學(xué)征象，見(jiàn)圖1a～d；1例乳腺良性腫瘤典型病例的影像學(xué)征象，見(jiàn)圖2a～c。

表1 病理學(xué)檢查及不同影像學(xué)檢查結(jié)果 (例)

DM：數(shù)字化乳腺攝影；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；MRI：磁共振成像

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，BI- RADS 5類。1a：2D體層攝影片 右乳外上象限、腋尾葉區(qū)多發(fā)不規(guī)則腫塊，伴小簇分布多形性鈣化，并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)重大；1b：3D體層攝影片 右乳暈外結(jié)節(jié)鈣化內(nèi)外側(cè)斜位Im：25～27層面較清晰，范圍4.0 cm×2.5 cm；1c：MRI 右乳頭水平、右乳上份腺體層內(nèi)多發(fā)局灶性、階段性強(qiáng)化表現(xiàn)。1d：DWI 高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，時(shí)間- 信號(hào)強(qiáng)度曲線流出型，范圍2.7 cm×3.6 cm×2.3 cm

圖1 乳腺(右乳)惡性腫瘤影像學(xué)征象

乳腺(雙乳)腺病伴纖維腺瘤，BI- RADS 3～4b類。2a：DR鉬靶攝影片 右乳輕度囊性增生改變，可見(jiàn)中等量腺體型，彌散分布，呈小團(tuán)片狀、片結(jié)狀陰影。2b：MRI 右乳腺體信號(hào)不均，見(jiàn)不規(guī)則片狀、結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)。2c：DWI 呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描較均勻明顯強(qiáng)化，時(shí)間- 信號(hào)強(qiáng)度曲線呈平臺(tái)/流出型

圖2 乳腺(右乳)良性腫瘤影像學(xué)征象

2.2不同影像學(xué)檢查對(duì)良惡性腫瘤診斷的診斷價(jià)值比較 DM診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為79.49%、92.86%、86.42%，DWI分別為82.05%、92.86%、87.65%，MRI分別為76.92%、92.86%、85.19%，三聯(lián)影像學(xué)檢查分別為92.31%、97.62%、95.06%。見(jiàn)表2。

表2 不同影像學(xué)檢查對(duì)良惡性腫瘤的診斷價(jià)值比較 (例)

DM：數(shù)字化乳腺攝影；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；MRI：磁共振成像

3 討 論

乳腺腫瘤是婦科常見(jiàn)疾病類型，由于乳腺并不是維持人體生命活動(dòng)的重要器官，故原位癌并不致命。但由于乳腺細(xì)胞癌變后喪失了正常細(xì)胞特性，細(xì)胞之間連接松散，極易脫落而隨血液或淋巴液播散全身形成轉(zhuǎn)移，危及患者生命。據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的乳腺腫瘤數(shù)據(jù)顯示：全國(guó)腫瘤登記地區(qū)乳腺惡性腫瘤發(fā)病率居女性惡性腫瘤第1位，發(fā)病率為42.55/10萬(wàn)，已成為當(dāng)前社會(huì)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]。鑒于此，加強(qiáng)乳腺腫瘤早期診斷的診斷對(duì)患者的治療及預(yù)后具有重要作用。

本研究為了提高不同經(jīng)驗(yàn)水平影像學(xué)醫(yī)師對(duì)乳腺良惡性性質(zhì)判斷的一致性，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)制訂的BI- RADS進(jìn)行腫瘤分級(jí)，其中4C、5級(jí)表達(dá)病灶具有明顯傾向惡性的可能性，視為惡性腫瘤[7]。DM作為現(xiàn)階段乳腺疾病篩查中的首選方法，主要是利用軟X線對(duì)乳腺組織進(jìn)行投照，膠片感光后經(jīng)過(guò)顯影、定影等程序進(jìn)行成像，能細(xì)致顯示鈣化及結(jié)構(gòu)扭曲，但對(duì)于致密型腺體惡性腫瘤檢出率較低[8]。MRI檢查是乳腺疾病臨床診斷中的常見(jiàn)方法，以“無(wú)創(chuàng)、雙側(cè)乳腺同時(shí)成像、任意三維成像”等優(yōu)勢(shì)在疾病鑒別中具有突出作用，是一種具有理想效果的軟組織對(duì)比度技術(shù)，操作中不受腺體密度影響，獲取的圖像中軟組織、空間分辨率高，多層面、多方位掃描中對(duì)中心、多灶性病變的敏感性較高，故對(duì)于分析腫瘤病變組織學(xué)特征較為理想[9- 10]。MRI動(dòng)態(tài)掃描檢查可進(jìn)一步反映腫瘤病變組織血流灌注情況，閱片者能夠根據(jù)病灶形態(tài)分布及強(qiáng)化方式，實(shí)現(xiàn)乳腺病灶良惡性的有效判別，且增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化特征可反映血供情況，在乳腺疾病的診斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值[11- 12]。管燕等[13]對(duì)B超、X線及MRI檢查用于乳腺疾病的診斷效果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與乳腺B超相比，無(wú)放射性損傷診斷準(zhǔn)確性高，且通過(guò)觀察乳腺形態(tài)學(xué)特征，能夠精確地反映病變周圍變化。但乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描也具有局限性，如對(duì)鈣化不敏感等，特異性較低。DWI是形態(tài)學(xué)信息和MRI功能學(xué)信息結(jié)合的一種信息監(jiān)測(cè)方案，能夠顯示活體水分子活動(dòng)自由度，操作中可避免呼吸、血流灌注等因素的影響[14- 15]。研究表明，對(duì)乳腺腫瘤患者進(jìn)行診斷時(shí)，結(jié)合腫瘤病變組織形態(tài)、時(shí)間- 信號(hào)強(qiáng)度等綜合判斷，可提升對(duì)乳腺腫瘤的診斷精確性[16- 18]。

本研究中，將DM、DWI、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查聯(lián)合用于對(duì)乳腺腫瘤的臨床診斷。與病理學(xué)檢查結(jié)果相比，三聯(lián)影像學(xué)檢查診斷效能最佳，可見(jiàn)將臨床幾種影像學(xué)檢查手段聯(lián)合有助于實(shí)現(xiàn)乳腺腫瘤的良惡性鑒別，保證診斷的準(zhǔn)確性，這與馮奇科等[19]研究結(jié)果一致。其研究選取33例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均進(jìn)行全數(shù)字化乳腺攝影聯(lián)合乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，結(jié)果顯示：25例乳腺癌病灶全數(shù)字化乳腺攝影診斷與病理結(jié)果相符,準(zhǔn)確度為75.76%；30例乳腺癌病灶乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷與病理結(jié)果相符,準(zhǔn)確度為90.91%；兩種方法聯(lián)合運(yùn)用檢出乳腺癌32例,準(zhǔn)確度96.97%。張敏等[20]研究報(bào)道，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有助于鑒別乳腺導(dǎo)管原位癌和乳腺腺病,聯(lián)合DWI能夠提高診斷效能，診斷靈敏度和特異度分別為79.8%、81.8%。提示在無(wú)乳腺穿刺活組織病理檢查條件的情況下，三聯(lián)影像學(xué)檢查可作為乳腺疾病進(jìn)一步明確診斷的首選無(wú)創(chuàng)檢查。

綜上所述，DM、DWI、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合診斷乳腺腫瘤的價(jià)值高，可提高診斷效能。但本研究也存在一定的不足，如樣本選取時(shí)間短、樣本選取不典型、樣本量少等，且未開(kāi)展長(zhǎng)期追蹤，未來(lái)研究中仍需進(jìn)一步探討。