亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床療效

        2019-10-18 05:43:30沈劍濤汪東樹(shù)宋康頡
        醫(yī)學(xué)綜述 2019年18期
        關(guān)鍵詞:膽囊炎入路膽管

        沈劍濤,汪東樹(shù),宋康頡

        (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科,安徽 安慶 246003)

        膽囊結(jié)石是膽管系統(tǒng)常見(jiàn)病變,可因結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁而造成膽囊功能異常,進(jìn)而引起慢性膽囊炎。有研究報(bào)道,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎不僅可引起腹脹、腹痛、發(fā)熱等癥狀,亦有致癌可能,損害患者身心健康,臨床應(yīng)予以高度重視[1- 2]。手術(shù)切除膽囊是目前臨床治療膽管系統(tǒng)病變的主要手段,且隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展與腔鏡設(shè)備的完善,腹腔鏡膽囊切除術(shù)因較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的重要術(shù)式,并得到臨床廣泛認(rèn)可[3- 4]。但腹腔鏡手術(shù)仍存在膽管損傷等相關(guān)并發(fā)癥,分析原因主要與術(shù)中Calot三角解剖不當(dāng)有關(guān)[5]。Calot三角是臨床解剖的主要標(biāo)志,也是增加手術(shù)難度且極易誤傷的部位,因此,如何有效避免Calot解剖不當(dāng)引起的膽管損傷是目前臨床研究的重點(diǎn)[6]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路有助于辨識(shí)肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)及異常,對(duì)術(shù)中三角區(qū)域解剖有積極意義,進(jìn)而有望降低膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,隨著細(xì)胞分子生物學(xué)的發(fā)展,臨床不僅重視手術(shù)效果,亦越來(lái)越重視手術(shù)對(duì)患者身體功能與微觀因子指標(biāo)的影響,如免疫功能、炎癥因子等,以綜合、客觀地評(píng)價(jià)一種術(shù)式的安全性與價(jià)值[7- 8]?;诖耍狙芯恐饕接懡?jīng)膽囊后三角解剖入路膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者術(shù)后免疫功能、炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 選取2016年11月至2018年 8月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的104例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者為研究對(duì)象,其中男41例、女63例,年齡27~68歲,平均(47±11)歲;病程1~4年,平均(2.19±0.50)年;結(jié)石發(fā)生情況:?jiǎn)伟l(fā)性結(jié)石63例,多發(fā)性結(jié)石41例;合并粘連 49例。上述患者按照腹腔鏡膽囊切除手術(shù)入路不同分為觀察組與對(duì)照組,每組52例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者均簽署了知情同意書。

        表1 兩組膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者基線資料比較

        對(duì)照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù);觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù);a為t值,余為χ2值

        1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查明確膽囊結(jié)石,且有慢性膽囊炎癥狀、體征;符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),即超聲檢查顯示出膽囊壁增厚(≥3 mm),毛糙,纖維化,以及膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲和后方聲影[9]。②無(wú)手術(shù)禁忌證,且既往無(wú)腹部手術(shù)史。③肝、腎功能正常。④無(wú)精神疾病史,認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??;②入組前1個(gè)月內(nèi)有激素或免疫抑制治療史;③合并惡性腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病;④妊娠期或哺乳期女性;⑤存在認(rèn)知或智力障礙,難以配合研究順利完成。

        1.3手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù),觀察組經(jīng)膽囊后三角解剖入路:氣管插管全麻,取頭高足低左傾30°位,臍下端或臍上端作一小切口(約1 cm),常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?,壓力維持在12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);4孔法置入手術(shù)操作器械,探查腹腔,明確膽囊局部粘連水腫情況、第一肝門位置、肝十二指腸韌帶走行、膽總管窗、Rouviere溝平面,評(píng)估手術(shù)難易度;向左上方牽拉翻轉(zhuǎn)膽囊壺腹部,使膽囊后三角區(qū)暴露,以電凝鉤自膽囊底體交界部向膽囊壺腹部與膽囊管方向切開(kāi)漿膜,至膽總管上段約0.5 cm位置,膽囊后三角內(nèi)疏松組織予以鈍性解剖分離,使壺腹部與膽囊管大部分輪廓顯露,過(guò)程中注意膽囊后支動(dòng)脈與變異右肝管等特殊情況,并妥善處理;向右下方牽拉翻轉(zhuǎn)壺腹部,顯露Calot三角,Calot三角內(nèi)漿膜層自壺腹部橫向切開(kāi)、分離,穿通前后三角,顯露并確定膽總管、肝總管與膽囊管三者間關(guān)系,離斷膽囊管,開(kāi)放膽囊三角,分離并辨識(shí)膽囊血管后將其夾閉,順行切除膽囊,術(shù)畢;清洗術(shù)腔,關(guān)閉手術(shù)切口。

        對(duì)照組經(jīng)膽囊三角入路:氣管插管全麻,取頭高足低左傾30°位,常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧梗?孔法置入手術(shù)操作器械,探查腹腔,明確病變情況;分離膽囊三角及肝門部,將三角區(qū)漿膜層打開(kāi),解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈,明確膽總管、肝總管與膽囊管三者間關(guān)系,于其近端以鈦夾切斷,順行切除膽囊,術(shù)畢;清洗術(shù)腔,關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。兩組患者術(shù)后均規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染。

        1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 ①比較兩組患者手術(shù)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)及術(shù)后[術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間]相關(guān)指標(biāo),VAS分值0~10分,評(píng)分越高疼痛越明顯[10]。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后72 h血清炎癥因子及免疫功能指標(biāo):抽取患者外周靜脈血6 mL,分別置于2支無(wú)菌試管內(nèi),1支離心后取血清送檢炎癥因子[腫瘤壞死因子- α(tumor necrosis factor- α,TNF- α)、白細(xì)胞介素- 6(interleukin- 6,IL- 6)],采用酶聯(lián)免疫吸附法簡(jiǎn)檢測(cè),儀器為美國(guó)Bio- RAD公司Bio- RAD550型酶標(biāo)儀;1支離心后取血清送檢T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)水平,采用單克隆抗體免疫熒光法檢測(cè),儀器為美國(guó)BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀。③并發(fā)癥:對(duì)比兩組患者術(shù)后膽管損傷、膽瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

        2 結(jié) 果

        2.1兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者,順利完成手術(shù)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

        組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后24 h VAS評(píng)分(分)腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組5253.3±10.347.6±7.83.4±1.041.2±8.76.1±1.3觀察組5233.5±8.530.2±5.63.0±0.932.7±7.45.1±1.2t值10.68412.9772.1195.3904.221P值<0.001<0.0010.037<0.001<0.001

        VAS:視覺(jué)模擬評(píng)分;對(duì)照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù);觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)

        2.2兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組血清TNF- α、IL- 6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后72 h,兩組血清TNF- α、IL- 6水平均較術(shù)前升高(P<0.05),但觀察組TNF- α、IL- 6水平低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組波動(dòng)較小,兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

        組別例數(shù)TNF-α術(shù)前術(shù)后72 hIL-6術(shù)前術(shù)后72 h對(duì)照組5215.0±3.223.6±6.08.1±1.232.4±4.5觀察組5214.5±3.319.8±3.18.1±1.120.4±3.8組間F=11.59 P=0.001F=101.92 P<0.001時(shí)點(diǎn)間F=147.33 P<0.001F=961.47 P<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F=11.09 P=0.001F=210.535 P<0.001

        TNF- α:腫瘤壞死因子- α;IL- 6:白細(xì)胞介素- 6;對(duì)照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù);觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)

        2.3兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血清CD4+、CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后72 h,兩組血清CD4+、CD8+水平均較術(shù)前下降(P<0.05),觀察組CD4+、CD8+水平高于對(duì)照組,觀察組波動(dòng)較小,兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

        組別例數(shù)CD4+術(shù)前術(shù)后72 hCD8+術(shù)前術(shù)后72 h對(duì)照組5241.2±6.029.4±3.729.0±3.221.1±3.1觀察組5240.9±5.634.8±2.329.0±3.224.3±2.0組間F=37.81 P<0.001F=25.63 P<0.001時(shí)點(diǎn)間F=203.19 P<0.001F=18.51 P<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F=21.49 P<0.001F=476.73 P<0.001

        對(duì)照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù);觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)

        2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,(χ2=3.983,P=0.046),見(jiàn)表5。

        表5 兩組膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

        對(duì)照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù);觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù);a與對(duì)照組比較,P<0.05

        3 討 論

        膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎常合并存在,可對(duì)患者身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅,影響患者生活質(zhì)量,且隨著病程延長(zhǎng)及病情進(jìn)展亦有癌變風(fēng)險(xiǎn),故患者早期接受治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。手術(shù)是治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎最直接、最有效的手段,且近年來(lái)以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)術(shù)式得到臨床廣泛重視,成為膽管疾病外科治療的重要術(shù)式[11- 12]。

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中可準(zhǔn)確辨別并分離膽總管、肝總管及膽囊管,但該術(shù)式操作空間小,且在非直視下進(jìn)行,而對(duì)于合并慢性膽囊炎膽囊結(jié)石者,因膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊,加之該區(qū)域多有發(fā)自肝右動(dòng)脈的膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò),術(shù)中處理不當(dāng)極易損傷膽管,并引發(fā)術(shù)后出血,進(jìn)而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響患者術(shù)后早期康復(fù)及預(yù)后改善[13- 15]。因此,關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)入路方式的選擇,常規(guī)經(jīng)膽囊三角入路有較高的膽管損傷風(fēng)險(xiǎn),臨床仍需積極尋找一種更為安全、有效的手術(shù)入路方式,以降低手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)[16]。

        經(jīng)膽囊后三角解剖入路是較膽囊三角而言的特殊解剖概念,其左前界、右前界分別為膽囊管與膽總管上段、膽囊壺腹部后壁,后界為肝右葉臟面,頂部是膽囊管與膽囊壺腹交界,故呈尖端向前三角形間隙。膽囊后三角解剖區(qū)域主要以疏松結(jié)締組織填充,較少有膽囊動(dòng)脈后支通過(guò),經(jīng)此入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù),有利于降低手術(shù)難度與膽管損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),確保了手術(shù)成功率與安全性[17]。牛四明[18]研究指出,經(jīng)膽囊后三角解剖入路可充分顯露膽囊管、膽囊壺腹及膽總管上段關(guān)系,并可避開(kāi)膽囊三角內(nèi)膽囊動(dòng)脈,遵循由簡(jiǎn)至繁、從易到難的原則顯示三角區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)并對(duì)其進(jìn)行處理,有利于減少膽管損傷與出血。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),證實(shí)經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于減少手術(shù)損傷,利于患者術(shù)后早期康復(fù)出院。膽囊后三角位置固定,易于分離,可增加腹腔鏡手術(shù)操作空間,便于術(shù)中操作,縮短手術(shù)時(shí)間,且膽囊后三角解剖區(qū)域膽囊動(dòng)脈少,使手術(shù)出血與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,尤其適用于存在膽囊粘連者。

        手術(shù)本身會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷,進(jìn)而引起機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫抑制,且手術(shù)創(chuàng)傷越大,術(shù)后暫時(shí)性炎癥反應(yīng)與免疫抑制程度越高,故早期炎癥因子與免疫功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)可用以評(píng)估和反映手術(shù)對(duì)機(jī)體組織所造成創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,進(jìn)而從微觀層面分析手術(shù)的安全性[19- 20]。目前,經(jīng)膽囊后三角解剖入路已逐漸應(yīng)用于臨床,效果亦得到廣泛認(rèn)可,但其對(duì)患者術(shù)后炎性應(yīng)激與免疫損傷的影響臨床尚無(wú)系統(tǒng)報(bào)道[21- 22]。本研究對(duì)此做進(jìn)一步分析探討,選擇炎癥代表性指標(biāo)TNF- α、IL- 6及免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞T淋巴細(xì)胞亞群,結(jié)果顯示,術(shù)后72 h,兩組血清TNF- α、IL- 6水平及CD4+、CD8+水平均較術(shù)前波動(dòng)(P<0.05),提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)任何手術(shù)入路方式均不可避免手術(shù)創(chuàng)傷造成機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫損傷,但觀察組上述指標(biāo)水平波動(dòng)較小,優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),可見(jiàn)經(jīng)膽囊后三角解剖入路對(duì)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者術(shù)后炎癥反應(yīng)與免疫功能的影響較經(jīng)膽囊三角入路小。其原因在于經(jīng)膽囊后三角入路手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中盡可能保護(hù)膽囊動(dòng)脈免受損傷,進(jìn)而減少手術(shù)對(duì)組織、內(nèi)分泌及相關(guān)細(xì)胞因子的不良影響,故術(shù)后炎癥反應(yīng)輕,并避免嚴(yán)重免疫抑制發(fā)生。

        綜上所述,經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),且對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能影響小,有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

        猜你喜歡
        膽囊炎入路膽管
        PTGD聯(lián)合擇期LC在膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作的應(yīng)用
        尺骨冠狀突骨折的入路和預(yù)后
        不同手術(shù)入路(外側(cè)、后外側(cè))治療外踝骨折的對(duì)比
        前外側(cè)入路結(jié)合Kocher入路治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折療效觀察
        蒙藥治療慢性膽囊炎療效觀察
        蒙醫(yī)藥治療慢性膽囊炎65例療效觀察
        中間入路與外側(cè)入路行單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)的對(duì)比
        中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊炎40例
        腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷12例
        膽管支氣管瘺1例
        一区二区三区精品亚洲视频| 夜夜揉揉日日人人| 精品国产看高清国产毛片| 婷婷激情五月综合在线观看| 水蜜桃网站视频在线观看| 亚洲男女内射在线播放| 亚洲av片一区二区三区| 亚洲第一看片| 日韩精品一区二区三区含羞含羞草| 中文字幕女同系列在线看一 | av网站免费线看精品| 色橹橹欧美在线观看视频高清| 国产成人精品三级麻豆| 国产精品成人黄色大片| 午夜被窝精品国产亚洲av香蕉| 欧美 丝袜 自拍 制服 另类| 91人妻无码成人精品一区91| 成年女人18毛片观看| 亚洲av永久无码精品网站| 国产色a在线观看| 亚洲高清国产品国语在线观看| 中文乱码字幕在线亚洲av| 久久精品国产亚洲7777| 尤物yw无码网站进入| 一区二区三区在线观看日本视频| 日本人妖熟女另类二区| 高清破外女出血av毛片| 亚洲一区二区欧美色妞影院| 亚洲一区二区三区精品久久av| 人妻洗澡被强公日日澡电影| 香蕉人妻av久久久久天天| 免费福利视频二区三区| 中文字幕国产精品一二三四五区| 亚洲av无码精品色午夜| 91网红福利精品区一区二| 与最丰满美女老师爱爱视频 | 国产精品国产午夜免费福利看| 日韩在线不卡一区三区av| 欧美精品videosex极品| 五月婷婷六月激情| 东京热日本道免费高清|