周紅雨

湖北文理學院附屬谷城醫(yī)院腎內(nèi)科,湖北省谷城縣 441700

終末期腎病(ESRD)是臨床上發(fā)生人數(shù)較多的疾病，維持血液透析是治療終末期腎病的主要方法，而臨床上進行血液透析時有多種血管通路，最常用的為靜脈血液透析導管、動靜脈移植物、動靜脈瘺[1]。動靜脈內(nèi)瘺方法是血液透析的首選方法，但是該方法的成功率較低，對患者的心功能影響較大，而動靜脈移植物是患者不適合進行動靜脈瘺或者是皮下靜脈床耗盡時常用的方法，由于該方法容易導致血栓、感染、吻合口狹窄等限制了臨床使用[2]。深靜脈導管對患者的心功能影響較小，對于血管異常、無法耐受內(nèi)瘺手術(shù)的患者來說是較佳的方法[3]。我院在老年維持性血液透析中，發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺會對患者的心功能產(chǎn)生影響，而深靜脈導管對患者心功能的影響比較小，為此將選擇130例老年維持性血液透析患者采用兩種不同血管通路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年5月我院收治的老年維持性血液透析患者130例。納入標準：(1)均符合老年維持性血液透析相關(guān)診斷標準；(2)年齡均≥65歲；(3)均知曉同意此次研究。排除標準：(1)冠狀動脈旁路移植手術(shù)、支架植入手術(shù)患者；(2)近期發(fā)生過心肌梗死患者；(3)肝腎功能嚴重損傷、嚴重感染、營養(yǎng)不良患者；(4)精神失常、無法配合治療的患者；(5)凝血功能異?；颊撸?6)期生存期<3個月。按照不同血管通路分為動靜脈內(nèi)瘺組與深靜脈導管組。動靜脈內(nèi)瘺組65例，男37例，女28例，年齡65～84歲，平均年齡(67.7±3.4)歲，維持血液透析時間2周～8年，平均透析時間(4.7±1.2)年；深靜脈導管組65例，男38例，女27例，年齡66～84歲，平均年齡(67.8±3.2)歲，維持血液透析時間2周～10年，平均血液透析(4.8±1.8)年；兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。得到我院倫理委員會審批后開始進行研究。

1.2 方法

1.2.1 動靜脈內(nèi)瘺組：使用頭靜脈—橈動脈端側(cè)吻合方法，對患者的手部血液流動情況進行檢查，對患者的血液動力學指標、臟器功能、動靜脈功能進行評估。讓患者坐位或者是仰臥位，將上肢平放在手術(shù)室操作臺上，對動靜脈血管走向進行標記。利多卡因(1%)局麻。在頭靜脈與橈動脈之間切一3～4cm的切口，將頭靜脈、橈動脈進行充分暴露。對皮下組織使用血管鉗分離，將近心端分支結(jié)扎并切斷。頭靜脈游離，遠端穿0-0絲線或者是1-0絲線。手術(shù)操作人員對橈動脈搏動進行觸及，對腕掌側(cè)韌帶進行分離，將動脈鞘使用彎血管鉗前端挑出，打開動脈鞘，對橈動脈游離1.0～1.5cm并結(jié)扎分支，穿入皮筋備用[4]。血管夾夾動脈近心端，結(jié)扎遠心端，對動脈切斷。氯化鈉(0.9%)對管腔進行沖洗，動靜脈前壁與后壁連續(xù)或者是間斷吻合，吻合口為6～8mm。吻合結(jié)束將動脈血管夾打開。用手觸摸吻合口血管震顫，內(nèi)瘺通暢，檢查無滲血，對切口進行沖洗(5ml慶大霉素)，將切口縫合[5]。

1.2.2 深靜脈導管組：手術(shù)前對患者的各項指標進行檢查與評估，對右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，患者選擇去枕仰臥位，將肩部墊高、外展，臉偏向?qū)?cè)。頭低位可使靜脈保持充盈，降低空氣栓塞發(fā)生[6]。常規(guī)消毒使用利多卡因局麻，超聲引導下進行穿刺，對胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)端或者是同側(cè)乳頭進針3cm。皮下隧道將雙腔導管引出，沿著導管進行皮下擴張，撕脫鞘引導下將導管置入，對長期導管位置進行調(diào)整，保持導管動靜脈端血液流動順暢。封導管(肝素鹽水)，縫切口，導管固定，包扎。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況。(2)比較兩組患者血管通路血流量、尿素下降率、尿素清除率(Kt/V)。(3)比較兩組患者血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平對比 兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平對比

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP>0.05。

2.2 兩組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況對比 動靜脈內(nèi)瘺組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚發(fā)生率高于深靜脈導管組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、

2.3 兩組血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V對比 動靜脈內(nèi)瘺組血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V高于深靜脈導管組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V對比

3 討論

腎臟替代治療方法一般為血液透析，治療效果與時間主要與血管通路有關(guān)。動靜脈內(nèi)瘺是臨床血液透析常用的方法，雖然動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的首選方法，但是該方法對患者的心功能會產(chǎn)生很大的影響[7]。動靜脈內(nèi)瘺長期使用感染率較低，血流量比較充分，并發(fā)癥較少，但動靜脈內(nèi)瘺狹窄是臨床導致血液透析的主要原因，這與很多影響因素有關(guān)。而深靜脈導管的特點為使用方法便捷、不需要進行靜脈穿刺，對于不適合人造血管或者是動靜脈內(nèi)瘺的患者是比較合適的[8]。

本文結(jié)果顯示，動靜脈內(nèi)瘺組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚發(fā)生率以及血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V高于深靜脈導管組(P<0.05)，兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這就說明，老年維持血液透析的過程中，為患者選擇深靜脈導管血管通路是較好的，對患者的心功能影響較小。同時，在超聲引導下進行血管通路，有效降低了感染、栓塞的發(fā)生，通過超聲可以對導管插入深度、血栓發(fā)生情況進行監(jiān)測，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，老年維持性血液透析中，動靜脈內(nèi)瘺會對患者的心功能產(chǎn)生影響，而深靜脈導管對患者心功能的影響比較小，而兩組實驗室指標無明顯差別，選擇深靜脈導管血管通路對老年患者來說是比較合適的，應(yīng)該在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。