陳貴雄 毛蘭平 劉曉涵

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東省珠海市 519000

神經(jīng)源性膀胱是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的疾病，尿不暢或尿潴留是其最常見(jiàn)的癥狀，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因[1]。脊髓損傷是導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱最主要的原因，目前對(duì)于該病，膀胱功能訓(xùn)練是主要治療手段[2]，但單純膀胱訓(xùn)練的療效有限，低頻電刺激是用于改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損和重塑周圍神經(jīng)功能的治療技術(shù)[3]，本文主要探討低頻電刺激對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者排尿癥狀和膀胱功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年11月在我院就診的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)源性膀胱病因?yàn)榧顾钃p傷；(2)患者意識(shí)清醒，依從性高；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱；(2)意識(shí)障礙或不能配合的患者；(3)脊髓損傷急性期患者。最終納入96例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組48例，男33例，女15例，平均年齡(32.59±12.18)歲，平均病程(2.22±1.18)個(gè)月，脊髓損傷ASIA分級(jí)B、C、D級(jí)各為15、17、16例；對(duì)照組48例，男36例，女12例，平均年齡(34.19±13.46)歲，平均病程(2.37±1.23)個(gè)月，脊髓損傷ASIA分級(jí)B、C、D級(jí)各為14、16、18例；兩組患者的性別、年齡、病程、ASIA分級(jí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本文符合臨床研究倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。在入組前，已取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，包括間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練，過(guò)程如下：(1)經(jīng)過(guò)認(rèn)真指導(dǎo)，幫助患者建立規(guī)律的排尿習(xí)慣和行為，采用無(wú)菌間歇導(dǎo)尿法建立憋尿和排尿規(guī)律。(2)通過(guò)體格檢查等方法確認(rèn)患者的排尿觸發(fā)點(diǎn)，建立患者的自發(fā)性排尿反射。 (3)當(dāng)患者排尿時(shí)，護(hù)理人員或受過(guò)訓(xùn)練的家庭成員通過(guò)手法加壓來(lái)增加患者的腹內(nèi)壓力和膀胱內(nèi)壓力，幫助患者更徹底地排尿，減少殘余尿量并減少尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。訓(xùn)練頻率為1次/d，持續(xù)4周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合低頻電刺激，具體為使用NMR神經(jīng)肌肉康復(fù)器進(jìn)行肌肉的低頻電刺激。四個(gè)電極連接到臍和恥骨聯(lián)合之間的膀胱頂部的下邊緣處及骶尾關(guān)節(jié)上 2～3cm處和膀胱近頂部的兩側(cè)壁，刺激頻率設(shè)定為50Hz。根據(jù)患者的耐受性和肌肉收縮，電流設(shè)置≤50mA。治療持續(xù)20min，1次/d，5d/周，共4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組治療前后癥狀改變：包括排尿次數(shù)，單次排尿量，殘余尿量，膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力：膀胱殘余尿量和膀胱容量采用泌尿系超聲測(cè)定。使用SYPY500膀胱尿壓測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量膀胱內(nèi)壓。(2)兩組治療前后膀胱功能評(píng)分變化：膀胱功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，若患者可通過(guò)反射排尿，殘余尿量為0～50ml，排尿和終止可受意識(shí)控制為0分；患者可以通過(guò)反射排尿。殘留尿量50～150ml，排尿和終止排尿緩慢，但受意識(shí)控制為1分；患者可通過(guò)反復(fù)刺激排尿，殘余尿量150～250ml，為2分；患者排尿和終止排尿不完全受意識(shí)控制，需要定期間歇性導(dǎo)尿和膀胱沖洗，為3分；患者不能通過(guò)反射排尿，膀胱容積<400ml，排尿和排尿終止不受意識(shí)控制，為4分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀變化比較 治療前，兩組患者的排尿次數(shù)、單次排尿量、殘余尿量、膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前顯著改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀比較

注：a與同組治療前比，P<0.05;b與對(duì)照組治療后比，P<0.05。1cmH2O=0.098kPa。

2.2 兩組患者治療前后膀胱功能積分比較 治療前，兩組患者的膀胱功能積分無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，觀察組的評(píng)分顯著低于治療前和對(duì)照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后膀胱功能積分比較分)

注：a與同組治療前比，P<0.05;b與對(duì)照組治療后比，P<0.05。

3 討論

由于神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道的儲(chǔ)尿、排尿功能失常即為神經(jīng)源性膀胱。多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起該病，包括腦血管意外、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓神經(jīng)管閉合不全、脊髓損傷、糖尿病及其他原因都可造成中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷，在這其中脊髓損傷是最常見(jiàn)的病因之一[4-5]。神經(jīng)源性膀胱最主要的癥狀是排尿量少和排尿費(fèi)力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前對(duì)于神經(jīng)源性膀胱主要的治療方法是包括間歇性導(dǎo)尿在內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練，間歇性導(dǎo)尿術(shù)已被全球多個(gè)專業(yè)指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，操作過(guò)程也比較簡(jiǎn)便，不進(jìn)行留置膀胱導(dǎo)尿，而是按需插入膀胱，等排尿結(jié)束后拔出導(dǎo)尿管[6]。通過(guò)定時(shí)飲水和定時(shí)導(dǎo)尿來(lái)控制膀胱容量的變化，讓膀胱根據(jù)內(nèi)容量和排尿反射進(jìn)行有規(guī)律的收縮舒張，防止因?yàn)槟蜾罅粢鸬陌螂走^(guò)度充盈以及尿液反流引起的腎臟功能的損害[7]。但單純的康復(fù)訓(xùn)練，其治療效果仍有限，部分患者的癥狀并不能得到很好的控制。低頻電刺激是使用低頻率電流刺激神經(jīng)和肌肉組織，可減輕病變部位神經(jīng)、肌肉組織的水腫，緩解神經(jīng)的受壓迫癥狀，改善受損部位的血流供應(yīng)和組織代謝，低頻電刺激療法已廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療，且取得了較好的治療效果[8]。

本文應(yīng)用低頻電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，觀察組的臨床癥狀相比治療前和對(duì)照組均得到了顯著改善，患者的排尿次數(shù)和單次排尿量顯著升高，膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力也有所提升，而膀胱內(nèi)殘余尿量顯著減少。這表明在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，加入低頻電刺激可以顯著提高整體治療效果，促進(jìn)膀胱功能的改善和泌尿癥狀的緩解。膀胱功能評(píng)分的下降也反映了膀胱功能的恢復(fù)。這是因?yàn)榈皖l電刺激療法刺激了脊髓排尿中樞，改善膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)調(diào)性，并改善膀胱順應(yīng)性。另一方面，膀胱神經(jīng)也被電流刺激激發(fā)，改善局部血液供應(yīng)，減少局部炎性滲出，并促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。以往的研究發(fā)現(xiàn)，低頻電刺激可以促進(jìn)膀胱感覺(jué)功能的恢復(fù)，向中樞神經(jīng)傳遞感覺(jué)信息，之后中樞神經(jīng)發(fā)出排尿或抑制排尿指令，以控制膀胱排尿或尿液儲(chǔ)存[9]。動(dòng)物模型研究也發(fā)現(xiàn)，低頻電刺激可以增加局部神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)受損神經(jīng)組織的修復(fù)[10]。

綜上，對(duì)于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻電刺激可以顯著提高治療效果，緩解排尿困難癥狀，改善膀胱功能，值得臨床推廣。