張仁國

江西省廣昌縣人民醫(yī)院 344900

膽囊疾病合并膽總管結(jié)石屬于臨床肝膽外科中的多發(fā)病。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，膽囊結(jié)石患者中有21%伴隨合并患有膽總管結(jié)石病癥[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)日新月異，技術(shù)日益成熟，微創(chuàng)化的腹腔鏡治療技術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、安全可靠和患者認(rèn)可度高等優(yōu)勢，微創(chuàng)化的腹腔鏡治療技術(shù)漸漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療[2]。本研究旨探究腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開取石與開腹取石手術(shù)治療膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年4月來我院診治的70例老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35例。觀察組：男19例，女16例；年齡59～77歲，平均年齡(65.4±2.4)歲；病程3個(gè)月～8年，平均病程(4.0±1.8)年。對照組：男20例，女15例；年齡60～76歲，平均年齡(64.9±2.5)歲；病程4個(gè)月～8年，平均病程(4.1±1.7)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)經(jīng)醫(yī)院超聲、磁共振胰膽管成像技術(shù)的檢查確診為膽囊疾病合并膽總管結(jié)石；(2)符合膽囊切除手術(shù)所需的指征；(3)患者自愿參加本研究，認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎、腦等嚴(yán)重疾病者；(2)合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等心功能障礙者；(3)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；(4)有惡性腫瘤或血液疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，同時(shí)納入的患者或其家屬均簽署研究知情同意協(xié)議書。

1.2 治療方法 對照組采用開腹取石手術(shù)診治。第一步對患者進(jìn)行氣管插管合并全身麻醉，在其右肋邊緣開一道6～20cm的斜切口。第二步仔細(xì)觀察膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石病理情況。第三步分離膽囊三角結(jié)構(gòu)，使得膽囊管與膽囊動(dòng)脈分離，對膽囊管與膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎離斷處理，邊操作邊止血。第四步沿膽總管前壁縱向切開1～2cm切口，用取石鉗取走膽總管內(nèi)結(jié)石。第五步用生理鹽水溶液反復(fù)清洗膽總管，用膽道鏡檢查有無結(jié)石殘留，常規(guī)留置T管，縫合膽總管，常規(guī)放置引流管，大約術(shù)后1個(gè)月拔出T管。觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開取石方案治療。第一步幫助患者平臥位，患者麻醉同對照組。第二步采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，建立人工二氧化碳?xì)飧?。第三步分離膽囊三角結(jié)構(gòu)，使膽囊動(dòng)脈暴露，后行切斷結(jié)扎并止血。第四步對膽囊床進(jìn)行分離，給予常規(guī)電凝止血。第五步切開膽總管取石，使用內(nèi)鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石和二級肝管內(nèi)結(jié)石。第六步行膽道鏡仔細(xì)檢查有無結(jié)石殘留，清除干凈完全后，常規(guī)留置T管，對膽總管予以縫合，常規(guī)放置引流管，大約術(shù)后1個(gè)月將T管拔出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度和術(shù)后肛門排氣時(shí)間。(2)對比兩組患者并發(fā)癥情況，包括：膽漏、腹腔出血、切口感染和急性膽管炎。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床有關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后觀察組的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間較對照組明顯縮短，切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.629，P=0.031<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床有關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

膽囊疾病合并膽總管結(jié)石是臨床上較為常見肝膽外科疾病，以前治療此病多采取開腹手術(shù)進(jìn)行膽囊切除合并膽總管切開取石。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)也取得長足進(jìn)步與完善，越來越多外科手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療的患者數(shù)量日益增長[4-5]。其與開腹手術(shù)進(jìn)行對比，腹腔鏡技術(shù)治療膽囊疾病具有切口微小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)中出血量減少及康復(fù)總費(fèi)用降低等突出優(yōu)點(diǎn)。本文結(jié)果顯示，觀察組臨床相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果與相關(guān)臨床研究結(jié)果相似[6]，表明對老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)首選腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開取石治療。

腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開取石治療充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的定位精準(zhǔn)、直觀清晰等優(yōu)點(diǎn)，在膽道鏡的幫助下高效抓取膽總管結(jié)石并切除膽囊，此操作安全可靠、手術(shù)一次完成，無須進(jìn)行二次手術(shù)，切口微小，更有利于患者術(shù)后的傷口恢復(fù)[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊疾病合并膽總管結(jié)石，易發(fā)現(xiàn)腹腔出血、膽漏、切口感染和急性膽管炎等并發(fā)癥。而腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開取石過程切口微小，明顯降低膽道被感染的危險(xiǎn)；避免二次手術(shù)，也顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率情況。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療，有助于患者加快恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，從而減少患者的經(jīng)濟(jì)支出[8]。

綜上所述，老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)首選腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開取石治療。此治療方案具有切口微小、結(jié)石清除效率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等明顯優(yōu)勢，有助于患者恢復(fù)并減少醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床上應(yīng)用推廣。