李曉飛

天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科 300170

膽管結(jié)石是臨床常見病膽道疾病之一，膽管結(jié)石可造成膽管狹窄甚至閉塞，造成膽汁無法正常通行，引起膽管炎，而反復(fù)性的膽管炎可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化，對人們身體健康造成巨大的影響[1]。因此，采取積極有效的取石治療措施具有重要的臨床意義。目前，臨床對于膽管結(jié)石的治療手段包括腹腔鏡膽道探查術(shù)(LCBDE)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、開腹膽總管探查術(shù)等多種[2]。本文對LCBDE與ERCP治療膽管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2017年10月—2018年9月收治的168例膽總管結(jié)石患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均MRCP、腹部B超等臨床診斷確診，結(jié)石直徑2cm以下，無肝內(nèi)膽管結(jié)石及其他病變，無手術(shù)禁忌，本文經(jīng)院倫理會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或萎縮性膽囊炎，肝膽系統(tǒng)、十二指腸等上腹手術(shù)史，嚴(yán)重肝腎疾病，妊娠及哺乳婦女。根據(jù)患者入院編號，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組84例。對照組男28例、女56例；年齡20～64歲，平均年齡(46.58±6.69)歲；膽總管內(nèi)徑(1.31±0.17)cm；最大結(jié)石直徑(1.11±0.32)cm。觀察組男30例、女54例；年齡20～66歲，平均年齡(47.21±6.74)歲；膽總管內(nèi)徑(1.29±0.16)cm；最大結(jié)石直徑(1.04±0.33)cm。兩組患者的年齡、性別、膽總管直徑及最大結(jié)石直徑等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用LCBDE治療。采用3孔法實(shí)施手術(shù)，氣管插管全麻，建立CO2氣腹后，置入腹腔鏡探查腹腔情況，對有膽囊結(jié)石的患者進(jìn)行膽囊切除，解剖十二指腸韌帶，充分暴露膽總管后，根據(jù)情況選擇切開大小，切口后使用Olympus膽道鏡探查管內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)量及大小等情況，對于難治性的結(jié)石先采用激光碎石后，經(jīng)膽道鏡注入生理鹽水沖出碎石后，采用網(wǎng)籃進(jìn)行取石，取石結(jié)束后觀察膽總管下段有無明顯狹窄或水腫，觀察Oddi 括約肌收縮及舒張功能，確認(rèn)無礙后，退出膽道鏡，置入T型管引流，0號可吸收線縫合膽總管，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3～4周行T 管造影檢查，確認(rèn)凈石干凈后拔除引流管。

1.2.2 觀察組采用ERCP治療。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，采用局部麻醉，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)口插入Olympus十二指腸鏡直達(dá)十二指腸大乳頭，插入造影導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管吸出膽汁后，注入碘克沙醇進(jìn)行造影，明確胰管及膽管解剖結(jié)構(gòu)，管內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)量及大小等，根據(jù)具體情況選擇十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)及切口長度(0.5～2cm)，進(jìn)行機(jī)械碎石或激光碎石后使用氣囊擴(kuò)張或網(wǎng)籃進(jìn)行取石，術(shù)后留置鼻膽管引流。若患者無法一次性取盡結(jié)石，可行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)引流膽汁，待二期處理；對伴有結(jié)石性膽囊炎的患者，術(shù)后可行膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、住院時間、治療費(fèi)用、結(jié)石殘余率及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療情況 觀察組手術(shù)時間、平均住院時間及治療費(fèi)用等均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組結(jié)石殘余率、膽漏發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，消化道出血及急性胰腺炎發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后感染、肝功能不全發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

臨床報道顯示，由于以往的開腹膽道取石術(shù)、T 管引流術(shù)不能直視膽管內(nèi)結(jié)石的位置、性狀、大小及數(shù)量等，給取石術(shù)帶來了巨大的困難，往往造成取石盲目，術(shù)后結(jié)石殘余率高等。因此，臨床上更期待一種操作性準(zhǔn)確、取石成功率高、參與率低的取石術(shù)出現(xiàn)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，尤其是電子膽道鏡的出現(xiàn)，使得膽道鏡下從膽管內(nèi)取石成為可能。LCBDE、ERCP是臨床治療膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石常用的兩種方法，具有較高的取石成功率[3-4]。LCBDE的優(yōu)點(diǎn)在于可保持Oddi 括約肌的完整性，可一步法處理膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，術(shù)中不會進(jìn)行消化道打孔，且對胰腺的影響小，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的概率較低，此外，該技術(shù)經(jīng)規(guī)范的培訓(xùn)后可普及到各個基層醫(yī)院，而ERCP的特點(diǎn)是無須全麻，術(shù)后疼痛輕，患者早期即可下床活動，患者康復(fù)時間短，治療費(fèi)用相對較低，但術(shù)后可提高急性胰腺炎的發(fā)生率[5-6]。本文結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石殘余率、膽漏發(fā)生率、手術(shù)時間、平均住院時間及治療費(fèi)用均少于對照組，消化道出血及急性胰腺炎發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，LCBDE、ERCP的取石成功率均較高，結(jié)石殘余率均較低，兩者均為臨床治療膽管結(jié)石的有效手段。相較于LCBDE取石術(shù)，ERCP在取石成功率、治療時間、費(fèi)用以及預(yù)防膽漏方面更具有優(yōu)勢，但LCBDE在預(yù)防消化道出血及急性胰腺炎發(fā)生率方面要優(yōu)于ERCP取石術(shù)組患者。

綜上所述，LCBDE與ERCP均為臨床治療膽管結(jié)石的有效手段，臨床可根據(jù)患者及醫(yī)院相關(guān)具體情況，選擇合適的治療手段，已達(dá)到提高取石成功率、降低結(jié)石殘余及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用。