吳志農(nóng) 鄭 曦 謝 丹 包永芬

1 湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 437000； 2 湖北科技學(xué)院糖尿病心腦血管病變湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

血流感染(Bloodstream infection，BSI)是臨床常見的全身性感染性疾病，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，有較高的發(fā)病率和死亡率[1-3]。早期合理的抗生素治療對(duì)感染的控制十分重要，由于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)周期長(zhǎng)，一般需要3～5d，早期治療BSI主要依靠臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥，定期監(jiān)測(cè)本地區(qū)本醫(yī)院細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)，可以為臨床合理用藥提供依據(jù)。本文回顧性分析了 2016年1月—2017年12月我院BSI的病原菌分布及耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 資料來源 通過電子病歷收集我院2016年1月—2017年12月所有發(fā)生BSI的住院患者，分析發(fā)生BSI患者的分布特點(diǎn)、耐藥情況。入選BSI的標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]：(1)具有BSI的臨床癥狀體征；(2)血培養(yǎng)檢出了病原菌；(3)對(duì)于皮膚表面定植菌(如類白喉棒狀桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌等)需要2次或者2次以上培養(yǎng)陽(yáng)性；符合第一條的基礎(chǔ)上具備后面兩條之一可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：污染標(biāo)本或者未在我院治療臨床資料不全。

1.2 院內(nèi)獲得性感染的診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)無明顯潛伏期患者，入院48h后發(fā)生的感染；(2)本次感染直接與上次住院有關(guān)；(3)在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。(4)新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

1.3 主要儀器及試劑 BD BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套需氧厭氧培養(yǎng)瓶、Vitek-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及配套鑒定板、血平板、巧克力平板、MH平板、含血MH平板、厭氧瓊脂平板均采用江門凱林貿(mào)易有限公司。所有藥敏紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，E-test試條為安圖生物產(chǎn)品。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC29213，全部購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 病原菌的鑒定及藥敏試驗(yàn) 血培養(yǎng)瓶上機(jī)培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，儀器報(bào)警提示陽(yáng)性后將培養(yǎng)瓶取出，接種1個(gè)血平板和1個(gè)巧克力平板，厭氧瓶報(bào)警后加種厭氧瓊脂置于厭氧罐培養(yǎng)，同時(shí)做涂片革蘭染色鏡檢。培養(yǎng)出的病原菌經(jīng)初步鑒定后用Vitek-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定，并選擇K-B法和E-Test法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定[5]，頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集到403例BSI患者，其中男163例，女240例，年齡3d～92歲，平均年齡(56.7±9.5)歲，56歲以上年齡段最多，占48.3%；403例BSI患者中388例存在基礎(chǔ)疾病，占96.3%，按照病灶的部位及病因歸類141例(35.0%)存在肺部感染(包括肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作等)，116例(28.8%)存在腎功能不全，90例(22.3%)有2型糖尿病，其他基礎(chǔ)疾病包括高血壓、泌尿系感染、惡性腫瘤、肝膽疾病(肝炎、肝硬化、膽囊炎等)、外傷、多器官功能衰竭等，64.0%的患者存在2種以上基礎(chǔ)疾病。從感染類型分類，55.6%的患者為社區(qū)獲得性感染，44.4%的患者為院內(nèi)獲得性感染。

2.2 403例BSI患者的科室分布情況及病死率 BSI分布最多的科室依次是腎內(nèi)科56例(13.73%)、呼吸內(nèi)科54例(13.24%)、消化內(nèi)科36例(8.82%)，住院期間病死率最高的科室依次是ICU(33.33%)、腫瘤科(13.33%)、腎內(nèi)科(8.93%)。具體見表1。

表1 BSI患者的科室分布情況及病死率

2.3 分離菌的構(gòu)成 403例患者共分離細(xì)菌408株非重復(fù)菌株，有5例患者存在2種細(xì)菌感染。其中革蘭陰性桿菌240株(58.8%)，革蘭陽(yáng)性球菌164株(40.2%)，真菌4株(0.98%)。分離前五位病原菌分別為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌(Coagulase-negative staphylococcus,CNS)、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。具體見表2。

表2 2016年1月—2017年12月BSI病原菌分布

2.4 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為37.8%和71.7%。糞腸球菌和屎腸球菌高濃度慶大霉素耐藥率分別為12.5%和60.0%，糞腸球菌除紅霉素外耐藥率均低于30%，屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素耐藥率達(dá)80%以上。具體見表3。

表3 主要革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況

注：…表示未檢測(cè)或者天然耐藥。

2.5 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶的檢出率分別為45.5%和34.1%，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥率超過50%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率較低(<20%)，未發(fā)現(xiàn)亞胺培南、美羅培南耐藥菌株。肺炎克雷伯菌總體耐藥率低于大腸埃希菌，但是亞胺培南、美羅培南耐藥率達(dá)11.4%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為0%和4.3%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為0%、13.3%、13.3%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均超過50%。具體見表4。

3 討論

侵入性操作、慢性疾病、放化療藥物及免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用是血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素[6-9]。本次研究顯示，我院BSI患者96.2%存在基礎(chǔ)疾病，403例BSI患者中，141例存在肺部感染，116例存在腎功能不全，90例有2型糖尿病，64.0%的患者存在2種以上基礎(chǔ)疾病。通過統(tǒng)計(jì)BSI患者其他標(biāo)本類型培養(yǎng)結(jié)果及臨床電子病歷資料發(fā)現(xiàn)，感染的原發(fā)病灶最常見的部位依次是肺部(21.8%)、泌尿系統(tǒng)(16.4%)、肝膽系統(tǒng)(10.2%)、導(dǎo)管相關(guān)感染(6.7%)，感染的類型以社區(qū)獲得性感染為主(55.6%)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[10-11]。我院BSI的科室分布前三位分別為腎內(nèi)科、呼吸血液內(nèi)科、消化內(nèi)科，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[6，11-12]有所不同，說明不同地區(qū)不同醫(yī)院間BSI的分布存在差異，腎內(nèi)科發(fā)生BSI較多可能與反復(fù)透析及長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管相關(guān)。BSI患者總的病死率為5.64%,遠(yuǎn)低于楊小平等[6]報(bào)道的19.46%和馬序竹等[10]報(bào)道的26.5%，這可能與我院收治的部分嚴(yán)重病例轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療或者放棄治療未納入統(tǒng)計(jì)有關(guān)。ICU患者發(fā)生BSI的病死率為33.3%，遠(yuǎn)高于非ICU患者(χ2檢驗(yàn)P<0.05)。

我院BSI的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性球菌，另外有少量真菌感染，病原譜與國(guó)內(nèi)近年報(bào)道的基本一致[2-3,5,12]。分離前五位的病原菌依次為大腸埃希菌、CNS、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，所占比例分別為34.07%、22.55%、10.78%、9.07%、5.64%。CNS以往一直認(rèn)為是血培養(yǎng)的污染菌，但是近些年研究[13]顯示CNS導(dǎo)致的感染可以威脅免疫缺陷患者的生命，其致病機(jī)制與其形成生物被膜有關(guān)，是ICU、兒科、腎內(nèi)科等科室的常見致病菌，另外國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]可以結(jié)合患者臨床癥狀以及PCT、CRP等炎癥指標(biāo)綜合判斷是否存在污染。

藥敏資料顯示，革蘭陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌和CNS對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為37.8%和71.7%，二者對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥率超過40%，不推薦經(jīng)驗(yàn)用藥，宜選用的藥物包括利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素。屎腸球菌對(duì)多數(shù)藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，與劉永芳等[11]報(bào)道的一樣，我院BSI的糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林敏感度達(dá)100%，遠(yuǎn)低于李光輝等[16]報(bào)道的10.9%，本地區(qū)BSI未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌、CNS、屎腸球菌、糞腸球菌。

表4 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況

注：…表示未檢測(cè)或者天然耐藥。

革蘭陰性菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率分別為45.3%和34.1%，較國(guó)內(nèi)報(bào)道[12，16]略低。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥率超過50%,應(yīng)參照藥敏結(jié)果選用，宜選用的藥物包括含酶抑制劑的復(fù)合抗生素、頭孢他啶、頭孢西丁、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素，未發(fā)現(xiàn)亞胺培南、美羅培南耐藥菌株。肺炎克雷伯菌除頭孢唑林、頭孢呋辛、氨芐西林外均可選用，但是發(fā)現(xiàn)了5例碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(CRKP)，這5例細(xì)菌對(duì)復(fù)方新諾明、阿米卡星耐藥率為20%，對(duì)其他抗菌藥物均耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥的主要原因是產(chǎn)生碳青酶烯酶，我國(guó)流行的菌株主要是產(chǎn)KPC酶和NDM酶，MLST分型以ST11型為主[17-19]。對(duì)CRKP的治療主張采用聯(lián)合用藥[20]，根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥(替加環(huán)素+復(fù)方新諾明或者氨基糖苷類)。銅綠假單胞菌BSI總體呈現(xiàn)低水平耐藥(耐藥率<30%)，發(fā)現(xiàn)1株美羅培南耐藥菌株。除米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率超過50%，66.7%為多重耐藥菌，這類細(xì)菌引起的BSI病死率極高，預(yù)后差[7-8]。目前對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的BSI，建議使用聯(lián)合用藥治療，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等，對(duì)于廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案[21]。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，BSI病原菌種類多、耐藥性各不相同，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)反饋給臨床。臨床醫(yī)生應(yīng)該重視細(xì)菌耐藥性耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)藥敏數(shù)據(jù)合理選擇抗菌藥物，延緩或者避免耐藥菌株的蔓延。