隨著循證護理實踐的發(fā)展，越來越多的理論框架被引入臨床，以指導(dǎo)循證實踐活動的開展，國內(nèi)外諸多的研究者也在嘗試循證實踐理論模式的開發(fā)與應(yīng)用，旨在探索適合臨床情境的最佳理論框架，以縮短證據(jù)與實踐的差距[1-2]。如澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)的循證衛(wèi)生保健模式、Lowa循證護理實踐模式、PARIHS循證理論框架等[3]，但由于語言文化和政策的差異性,以及循證實踐過程的復(fù)雜性與不穩(wěn)定性，對臨床實踐者而言，選擇一個較適宜的理論框架指導(dǎo)實踐變革仍存在一定障礙[1,4]?，F(xiàn)對Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式的主要內(nèi)容及其發(fā)展進行綜述，以期為循證護理實踐變革活動的順利開展提供理論框架的指導(dǎo)。

1 Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式的提出和發(fā)展

1999年，美國西弗吉尼亞大學(xué)的Rosswurm和Larrabee教授提出了循證實踐變革模式(the model for change to evidence-based practice)[1]，該模式通過對循證實踐、證據(jù)應(yīng)用及變革理論的相關(guān)文獻進行研究分析，認為實踐變革應(yīng)從傳統(tǒng)的由直覺、經(jīng)驗所驅(qū)動的臨床決策轉(zhuǎn)為基于科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下的決策活動[1,5]，并對實踐者從評估變革需求到實踐方案整合的整個變革過程提出了可操作性的指導(dǎo)，在后期研究中對其進行驗證和發(fā)展[6-7]。Rosswurm和Larrabee循證實踐模式共包括6個步驟[1,8]，即評估變革需求(assess need for change in practice)、確定干預(yù)措施及結(jié)局指標(link problem with interventions and outcomes)、整合最佳證據(jù)(synthesize best evidence)、設(shè)計變革方案(design a change in practice)、實施評價變革(implement and evaluate the practice change)、整合維持變革(integrate and maintain change in practice)。

研究者在之后幾年的研究中，又對各個步驟的闡釋及具體的實施情況進行了進一步的完善和發(fā)展[7-8]。

2 Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式的實施步驟及發(fā)展

2.1 實施步驟

2.1.1 評估變革需求

實踐者對內(nèi)部資料進行分析，主要包括質(zhì)量改進項目、病人結(jié)局指標、實踐者所提出的問題、評估報告、新的研究結(jié)果等[1,8]。在該階段實踐者廣泛收集內(nèi)部資料，并將其與外部資料(來源于嚴謹規(guī)范的研究結(jié)果[8])進行對比，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在不一致的問題時，實踐者會聯(lián)系團隊所有利益相關(guān)者(包括管理者、決策者、實踐者及病人)運用頭腦風(fēng)暴法、流程圖及表決等方式來明確相關(guān)問題[4]。之后實踐者將現(xiàn)狀(內(nèi)部資料)與標準(外部資料)進行比對，確定當(dāng)前護理中存在的問題，明確變革需求[1,6]。

2.1.2 確定干預(yù)措施和結(jié)局指標

對已經(jīng)明確的護理診斷采用護理結(jié)局指標分類法(nursing outcome classification,NOC)及護理干預(yù)措施分類法(nursing intervention classification,NIC)進行分類，進一步細化干預(yù)問題及結(jié)局指標[1]。實踐者往往會根據(jù)結(jié)局指標來選取適宜的評估和評價方法，如量表等，而護理干預(yù)行為在評價變革階段通常被視為過程指標。因此，該階段可歸納為運用標準化分類方法細化問題、確定干預(yù)措施、選取適宜的結(jié)局指標[9]。

2.1.3 整合最佳證據(jù)

研究者認為最佳證據(jù)應(yīng)綜合考慮醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗判斷及當(dāng)前情境中的資料和信息[4]，在查詢相關(guān)文獻時，應(yīng)將臨床問題、相應(yīng)的干預(yù)措施、期望達到的結(jié)局作為主要變量進行證據(jù)檢索，而進行證據(jù)匯總的目的是明確是否有足夠數(shù)量且高質(zhì)量的證據(jù)支持當(dāng)前的變革活動，若相關(guān)領(lǐng)域的研究不足時，可能需要更多的原始研究；若有足夠多的相關(guān)研究，則對實踐行為進行詳盡的利益及風(fēng)險評估，以支持實踐變革[1,7-8]。

2.1.4 設(shè)計變革方案

在完成證據(jù)綜合后，實踐者要運用表格、計劃書、流程圖等形式來詳盡闡釋變革過程，而在設(shè)計變革方案的過程中，實踐環(huán)境、資源及利益相關(guān)者的反饋意見是實踐者必須考慮的要素，同時注意減少方案的復(fù)雜性以利于實踐變革的成功開展[1,6]。在設(shè)計方案的過程中，結(jié)局指標要與當(dāng)前臨床情境有密切聯(lián)系，充分考慮臨床適用性[1,9]。在實踐變革期間，為了促進質(zhì)量改進,要有過程和結(jié)局指標，并選擇適宜的評估工具對病人滿意度及醫(yī)護人員的反饋意見進行評價[8]。

2.1.5 實施評價變革

在正式實施變革前要進行預(yù)試驗，相關(guān)人員要對預(yù)試驗過程進行隨訪，并對變革過程及結(jié)果進行評估，主要包括質(zhì)量改進、結(jié)局指標的改善及成本效益[1]。而對實踐方案的拒絕、采納或修訂要綜合考慮質(zhì)量改進、成本效益的評估結(jié)果及利益相關(guān)人群的反饋意見等[10]。

2.1.6 整合維持變革

經(jīng)過前期的變革預(yù)試驗后，在該階段進行正式擴大變革，即使是很微小的變革也會給實踐帶來很大的影響，處于實踐環(huán)境中的人群通常會覺得這種變革會給他們的常規(guī)工作帶來干擾[8,11]。實踐者要充分考慮組織文化這一要素，如在層級森嚴的組織中實施自上而下的變革將會阻力重重[12]。在該模式中，研究者鼓勵所有利益相關(guān)人員參與實踐變革的各個階段，而變革預(yù)試驗會增加其對變革實施的有效性及可行性的信心[8]。在維持變革階段，要保證資源供給、監(jiān)測過程及結(jié)局指標，并采取一定激勵措施來確保變革的順利推進[13]。

2.2 Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式的發(fā)展

隨著研究者對循證實踐理論理解的深入，在后期的Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式中加入了步驟0，即培養(yǎng)探究精神。研究者認為在著手開展循證實踐活動前，實踐者應(yīng)培養(yǎng)一種探究精神[8]，始終對實踐保持質(zhì)疑的態(tài)度，并強調(diào)了應(yīng)培養(yǎng)在循證實踐環(huán)境和文化中的探究精神[7]，以促進實踐變革的成功開展。循證實踐文化作為抽象概念，研究者對其所包含的元素進行了詳細的闡釋，如保持質(zhì)疑，有臨床推動力，有循證實踐導(dǎo)師，硬件設(shè)施的保障等[8]。步驟1變更為提出PICOT格式臨床問題(formulate the burning clinical picot question)，目標人群(P)、干預(yù)措施/關(guān)注的問題(I)、對照組(C)、結(jié)局指標(O)、時間期限(T)[14]。標準化的PICOT格式有利于更加高效地檢索相關(guān)證據(jù)，節(jié)省時間[15]。當(dāng)存在多個臨床問題時，應(yīng)優(yōu)先考慮最常見或最需要解決的問題[8]。步驟2調(diào)整為檢索最佳證據(jù)，根據(jù)PICOT擬定檢索關(guān)鍵詞進行檢索[16]，檢索時，優(yōu)先考慮高質(zhì)量的系統(tǒng)評價或Meta分析，為了進一步明確最佳證據(jù)，研究者需根據(jù)證據(jù)來源的不同進行了分級，證據(jù)等級從高到低為level Ⅰ～Ⅶ，如證據(jù)來源包含所有相關(guān)研究的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或Meta分析則為level Ⅰ，而證據(jù)若來源于專家意見或報告則為level Ⅶ[8]。步驟3將整合最佳證據(jù)變更為嚴格評價證據(jù)，在實踐變革過程中，盡管眾多實踐者認為評價證據(jù)是一個煩瑣而又耗時的過程，但研究者認為，在對最佳證據(jù)的整合前，嚴格評價證據(jù)有助于確定其有效性、可靠性及適用性，便于后期成功開展循證實踐[8]。步驟4調(diào)整為整合臨床經(jīng)驗與病人意愿，在該階段將充分考慮醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗與病人的主觀意愿，形成最佳臨床決策或干預(yù)手段[17]。即使證據(jù)來源質(zhì)量非常高，也要經(jīng)過嚴格評價，并結(jié)合病人意見將其整合至決策制定中[8]。步驟5為評價實踐變革效果，證據(jù)引入臨床后是否達到預(yù)期效果，是否能夠改善現(xiàn)況，改善病人結(jié)局等，若與預(yù)期效果一致，則對證據(jù)應(yīng)用效果進行持續(xù)監(jiān)測[7]。步驟6為實踐變革的推廣，研究者認為循證實踐的重點在于其可持續(xù)性，因此在完成實踐變革后，要對實踐成果進行推廣，將其應(yīng)用在其他單元或組織中[8]。同時也鼓勵實踐者以口頭匯報、海報展示、學(xué)術(shù)會議或發(fā)表相關(guān)文獻等方式將循證實踐結(jié)果進行傳播和推廣，便于更多的醫(yī)務(wù)人員開展循證實踐[8]。

循證護理實踐模式的6個步驟循序漸進、密不可分，詳見圖1。培養(yǎng)探究精神是研究者的本身素養(yǎng)，而循證實踐的核心在于根據(jù)提出的PICOT檢索并評價最佳證據(jù)，將醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗及病人意愿與最佳證據(jù)進行融合，開展實踐變革，同時進行反饋與改進，而證據(jù)應(yīng)用的最終目標即是將應(yīng)用成果在多個實踐單元中進行推廣[7]。Rosswurm和Larrabee循證實踐模式詳盡地闡釋了開展循證實踐的具體步驟及流程，并對其進行驗證和修訂，為眾多實踐變革領(lǐng)域研究者所引用[18-19]。

圖1 Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式

3 Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式的應(yīng)用現(xiàn)狀及效果

自該模式提出以來，被廣泛應(yīng)用于各種領(lǐng)域，如理論框架構(gòu)建[20]、評估實踐變革[6]、急性腦卒中病人管理[10]、艾滋病病人疲乏管理指南的構(gòu)建[21]、指導(dǎo)出院計劃的制定[22]、對該模式的性能效度檢驗[19]等，進一步驗證了其有效性與可行性。循證護理實踐模式為開展實踐變革指明了關(guān)鍵方向，理論框架的指導(dǎo)幫助研究者和實踐者在變革實施前明確影響變革的諸多因素，并在實施過程加以干預(yù)，促進成功變革[23]。在應(yīng)用過程中，研究者們普遍達成共識，該模式程序化的步驟、詳盡的操作流程為實踐者提供了切實可行的指導(dǎo)意見，有利于更加系統(tǒng)地傳播循證實踐[24]。但同時也有研究者指出，該理論框架并未詳盡地闡釋實踐過程中促進因素和障礙因素，且缺乏有效、可行的結(jié)局指標來評估實踐效果及對實踐變革的推廣和變革的可持續(xù)性等問題[25]，這為實踐變革過程中，研究者如何將流程細化，并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為可實施的條目，造成了不同程度的障礙。

Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式主要強調(diào)實踐變革的系統(tǒng)和整體層面，能夠適應(yīng)不同的臨床情境[4]，為臨床護士實施實踐變革提供了一個系統(tǒng)的流程指導(dǎo)[13]。在該模式的指導(dǎo)下，實踐者僅需要獲取相關(guān)領(lǐng)域質(zhì)性和量性研究資料，將其與臨床情境及醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗相結(jié)合，指導(dǎo)變革實施[26]。流程化的理論框架在變革中更具有靈活性和可操作性，且適用于不同的臨床情境和不同變革項目中。由于Rosswurm和Larrabee未詳細闡釋實踐變革實施過程中的復(fù)雜性[25]，實踐變革研究者在應(yīng)用過程中易與實際情況脫節(jié)，造成了該模式在實際推廣中存在一定局限性，研究者分別在2012年[8]、2014年[7]對該模式進行了改進和完善，期待后期該模式能加強研究者與實踐者的聯(lián)系，考慮不同文化下實踐變革的差異，并深入分析影響實踐變革的諸多要素，更多地為證據(jù)引入研究者所用。

4 小結(jié)

循證實踐過程中擁有理論框架的指導(dǎo)，有助于實踐者將有限的財力及人力資源集中在實踐變革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進資源優(yōu)化。對于臨床醫(yī)務(wù)人員而言，在擁有有效及可靠理論框架指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，掌握循證實踐的方法及步驟，如何檢索、評價并整合最佳證據(jù)，將其應(yīng)用于臨床實踐中，能夠極大地改善病人預(yù)后，提高服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)對Rosswurm和Larrabee循證護理實踐模式的實施步驟、流程進行了理論層面的探討，在后期實踐中，可考慮將該模式用于指導(dǎo)中國文化背景下的循證實踐變革。