化療是目前治療惡性腫瘤的重要手段之一，90%的化療藥物在使用過程中，都會出現一系列的并發(fā)癥，其中最常見為惡心、嘔吐[1]。順鉑因其價廉、抗瘤譜廣、療效確切等的特點，在我國常用的化療方案中，以順鉑為主或含有順鉑的化療方案占所有化療方案的70%～80%[2]。根據化療誘發(fā)的惡心、嘔吐指南(MASCC)致吐等級分類，順鉑屬于高致吐性化療藥物，在未預防性使用任何止吐藥物的前提下，90%以上的使用順鉑的病人可能會出現惡心、嘔吐反應[3]。惡心、嘔吐給病人帶來極大的痛苦，嚴重的嘔吐不但可致病人食欲不振，免疫力下降，水、電解質紊亂，酸堿失衡，營養(yǎng)不良，還可造成病人精神極度緊張、焦慮，甚至因為嚴重的惡心、嘔吐，造成病人對化療的擔心和恐懼，導致30%的病人拒絕接受進一步的化療，20%的病人需推遲化療[4]，70%的病人生活質量受到明顯影響[5]。近年來國內外多針對單日化療所致惡心、嘔吐進行研究，且多為止吐藥療效的臨床研究，本院腫瘤科采用放松訓練聯合中藥穴位貼敷及按摩預防多日順鉑化療導致的惡心、嘔吐反應，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月我院腫瘤內科應用順鉑化療病人90例，其中男55例，女35例，年齡23～85(58.23±14.07)歲；肺癌52例，胃癌15例，乳腺癌10例，食管癌6例，鼻咽癌4例，其他3例。均接受含順鉑3 d的化療方案進行化療(順鉑用量為30 mg/m2,允許調整10%的藥物劑量)，均為第一療程的化療。入選標準：①經病理學活檢得到確診；②屬于因順鉑所致惡心、嘔吐；③卡氏評分(KPS)≥60分；④同意參與此研究。排除標準：①有精神疾病者；②無自主意識者；③顱內壓增高、胃腸道梗阻等原因致嘔吐者；④化療前24～48 h內已有惡心、嘔吐癥狀者。按照隨機數字表法隨機分為治療組和對照組，治療組47例，對照組43例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組病人在化療前30 min均使用生理鹽水100 mL加鹽酸托烷司瓊5 mg靜脈輸注，至化療周期結束停藥。對照組在化療期間進行一般的常規(guī)護理，包括觀察病人嘔吐的量、顏色、性質、次數，關心、安慰病人，協助病人進行日常的生活護理。治療組在對照組的基礎上，在化療前1 d教會病人掌握放松訓練的方法，在化療過程至化療結束后4 d內，指導并督促病人每日進行2或3次的漸進式肌肉放松訓練，每次20～30 min；在化療過程至化療結束后4 d內，每天08：00將穴位貼貼敷在相應穴位上，在09:00、15:00、20:00均采用穴位按摩聯合呼吸松弛訓練方法預防惡心嘔吐及干嘔的發(fā)生。

1.2.1 穴位貼敷聯合按摩方法

將半夏12 g、干姜12 g、丁香12 g粉碎為細粉樣，用醋調成糊狀，平攤在3 cm×3 cm的醫(yī)用敷貼片上待用。用溫水清潔病人的雙側內關、中脘、神闕穴位后，將待用的穴位貼貼敷在病人穴位上。按摩方法為：責任護士以拇指指腹放在貼有中藥敷貼的穴位上，緩緩施加壓力至病人局部感覺到酸、麻、脹時，保持此力度，采用揉法逐次按摩所有貼有中藥敷貼的穴位，共持續(xù)10～12 min，每天3次，每12 h更換敷貼。在施治按摩過程中，護士邊操作邊與病人交談，并正確指導病人進行呼吸松弛訓練，分散其對惡心、嘔吐及干嘔的注意力。

1.2.2 放松訓練

1.2.2.1 呼吸松弛訓練

病人取臥位或坐位，采用緩慢的、穩(wěn)定的深吸氣和深呼氣方法。要求連續(xù)進行20次呼吸以上，呼吸頻率10～15/min(視人而異，事先通過自我訓練，在實踐中自我體會，確定最佳呼吸頻率，并要求訓練成熟后再實際應用)。吸氣時，雙手緩慢握拳，手腕微屈，吸氣后屏息1～5 s，再慢慢呼氣，兩手慢慢放松，全身肌肉處于松弛狀態(tài)，如此重復呼吸。訓練時要求病人思想專一、注意力集中，才能達到良好的效果[6]。

1.2.2.2 漸進式肌肉放松訓練

漸進式肌肉放松訓練的基本動作要領是：逐步緊張全身各部分肌肉，體會這種緊張感，并保持這種緊張感10 s，然后迅速放松5～10 s，并體會放松時的感覺。進行漸進式肌肉放松訓練的部位及方法：①握拳→放松；伸展五指→放松；②收縮肱二頭肌→放松；收縮肱三頭肌→放松；③聳肩向后→放松；提肩向前→放松；④肩胛抵住椅子，拱背→放松：⑤保持肩部平直轉頭向右→放松；保持肩部平直轉頭向左--放松；⑥屈頸使下頜觸到胸部→放松；⑦張大嘴巴→放松；閉口咬緊牙關→放松；⑧伸長舌頭→放松；卷起舌頭→放松；⑨舌頭抵住上顎→放松；舌頭抵住下顎→放松；⑩張大眼睛→放松；緊閉雙眼→放松；深吸一口氣→放松；收緊臀部肌肉→放松；臀部肌肉用力抵住椅墊→放松；伸腿并抬高15～20 cm→放松；收縮腹部→放松；繃緊并挺腹→放松；伸直雙腿，足趾上翹背屈→放松；足趾伸直趾屈→放松；屈趾→放松；翹趾→放松[7]。

1.3 評價指標

本研究采用中文版的R-INVR量表[8](Rhods Index of CINV)，評估對照組和治療組病人化療后的惡心、嘔吐以及干嘔的情況。R-INVR量表運用Likert 5分計分法進行計分，0～4分分別代表“沒有”“有一點”“中等程度”“十分明顯”“非常嚴重”，計分累加。此量表分惡心、嘔吐及干嘔3個維度，共8個條目，5個量化標準，各維度的分值越大，表示病人惡心、嘔吐和干嘔的程度越嚴重，最小值為0分，最大值為32分，其中惡心、嘔吐維度為0～15分，干嘔維度為0～10分。該量表有效評估了嘔吐、惡心以及干嘔的發(fā)生率、經歷的時間及病人的痛苦程度，提高了評估的準確性和有效性。

1.4 資料收集

本研究采用問卷調查，將調查問卷發(fā)給病人，由病人自愿填寫；對于不識字的老年人或者不愿意自己填寫的病人，由經過培訓后的責任護士詢問病人的主觀感受，協助病人填寫后收回統(tǒng)計。一共發(fā)放90份調查問卷，回收90份調查問卷，回收率為100%。在化療期間至化療結束后的第4天，共7 d，每天09：00、21:00發(fā)放R-INVR量表，評估病人惡性、嘔吐及干嘔的評分情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，兩組計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗。取檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人惡心、嘔吐、干嘔情況比較 分

1)與治療組比較，P<0.05

3 討論

3.1 放松訓練聯合中藥穴位貼敷及按摩的止吐機制分析

中藥穴位貼敷療法是藥物與穴位結合的一種治療方法，是將藥之氣味通過滲透作用，直達經脈，融化于滓液之中，從而發(fā)揮藥物歸經之功效[9]。姜辛溫，降逆和胃，為“嘔家圣藥”；半夏主胃冷、嘔噦；丁香溫中降逆。內關穴屬手厥陰心包經，是八脈交會穴之一，具有寧心安神，降逆和中，寬胸理氣等功能；中脘位于任脈，可疏通氣機，調節(jié)脾胃；神闕穴為任脈要穴，位于臍窩正中，有和胃理腸的功能；內關、神闕、中脘穴中藥貼敷能達到降逆止吐，寬胸理氣的目的。穴位按摩是通過刺激人體特定的穴位，激發(fā)人體的經絡之氣，行氣活血，以溫經通絡，調整人的機能，達到和胃理氣、胃氣下降之功效[10]。穴位按摩后可使局部血液循環(huán)加快，提高藥物的滲透性，促進藥物的吸收和體內的轉運。中藥穴位貼敷和按摩具有操作簡單、副作用小及價廉的優(yōu)勢。放松訓練是一種行為療法，它可提高副交感神經的興奮性，降低交感神經的興奮性；不僅能降低骨骼肌肉系統(tǒng)的緊張程度，還能使大腦皮層處于較低的喚醒水平，并且能對身體各器官的功能起到調節(jié)的作用，從而達到緩解焦慮、抑郁及緊張的情緒[10]。研究發(fā)現，焦慮、抑郁是影響化療后惡心、嘔吐的高危因素[11]；藥物治療難以控制預期性胃腸道反應的形成[12]，行為療法卻對預期性嘔吐起著非常重要的作用[13]，對延遲期嘔吐頻次和惡心嚴重程度也有顯著的療效[7]。

3.2 放松訓練聯合中藥穴位貼敷及按摩預防多日順鉑化療導致惡心嘔吐的效果

董爽[14]在化療導致惡心、嘔吐現狀調查中發(fā)現，在接受高度致吐風險化療藥物治療時，惡心的控制效果不理想，尤其是延遲性惡心情況控制最差。惡心可能會伴隨面色潮紅、心動過速、出汗、唾液分泌增加等不適癥狀，是病人的主觀感覺體驗，對日常生活的負面影響巨大。穴位按摩時產生的麻、酸、脹感覺及放松訓練均可以分散病人的注意力，從一定程度上有效地減輕了病人的惡心反應。本研究中，治療組和對照組在化療的第1天，惡心的持續(xù)時間、發(fā)生率及病人的主觀的痛苦程度均較輕。從化療的第2天起，病人的惡心得分呈上升趨勢，至化療的第3天，病人惡心癥狀達最高峰，這可能與順鉑的連續(xù)化療導致體內的血藥濃度一直持續(xù)并且累積有關。在化療的第2天、第3天及化療后的1～4 d，治療組惡心評分低于對照組(P<0.05)，這表明放松訓練聯合中藥穴位貼敷及按摩預防多日順鉑化療導致的急性惡心和延遲性惡心均有良好的效果。羅丹[7]在研究放松訓練對肺癌病人在化療所致惡心、嘔吐的研究中提出，放松訓練對急性期嘔吐效果不顯著。而在本研究中，采用的是放松訓練結合中藥穴位貼敷及按摩的方法，對順鉑多日化療導致的急性期嘔吐同樣有顯著的效果。在應用順鉑等化療時，延遲性嘔吐的發(fā)病率為19%～75%[15]。本研究中，治療組及對照組化療第1天～第3天嘔吐的評分均呈上升趨勢，化療結束后第1天呈下降趨勢，而治療組在化療結束后1～4 d的嘔吐得分均明顯低于對照組(P<0.05)。這表明放松訓練結合中藥穴位貼敷及按摩的方法，對順鉑多日化療導致的延遲期嘔吐同樣具有顯著效果。

以往對化療導致胃腸道反應療效評價時，大多只將惡心和嘔吐作為療效指標，而干嘔癥狀對病人生活質量的影響往往被忽視。干嘔是指橫膈膜、胸腹壁的肌肉間歇性收縮，但不伴有胃內容物地吐出，是非常不愉快的情緒體驗，與病人的心理精神狀態(tài)有關[16]。本研究中，治療組在化療的第2天、第3天及化療結束后的1～4 d，干嘔得分均低于對照組(P<0.05)，這可能與放松訓練可達到身體、心理的松弛效果，且在治療過程中，病人感受到了護理人員對他們的關愛，一定程度上提高了治療的信心，減少了病人緊張、焦慮的心理有關。

綜上所述，在常規(guī)護理干預的基礎上加用放松訓練結合中藥穴位貼敷及按摩的方法，可取得良好的效果，說明將我國的傳統(tǒng)醫(yī)學與藥物治療、行為療法相結合，可明顯減輕高致吐藥物順鉑多日化療病人的惡心、嘔吐及干嘔的發(fā)生率、持續(xù)時間，減輕病人的痛苦程度，從而提高病人的生活質量。