于蕾 曹秀麗 馬豐菊 鄭文旭 大連市友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病房 （遼寧 大連 116000）

內(nèi)容提要： 目的：在青年隱源性卒中病因診斷中應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗(yàn)，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年1月～2018年3月，到本院進(jìn)行治療的52例青年隱源性卒中患者，所有患者均先后進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗(yàn)及TEE診斷。結(jié)果：TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢出陽(yáng)性率為40.38%，TEE檢出陽(yáng)性率為42.31%，兩者檢出陽(yáng)性率一致性較高，無(wú)明顯差異（P＞0.05），兩種檢查方式右向左分流半定量分級(jí)情況一致性較高，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：在青年隱源性卒中病因診斷中應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)卵圓孔未閉的檢出陽(yáng)性率與TEE檢查相近，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腦卒中是臨床上的常見(jiàn)病，近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)青年人群卒中發(fā)病率明顯上升，其中25%～39%的患者均無(wú)明確病因，也被稱(chēng)為隱源性卒中。在該類(lèi)型患者中，44%左右的患者均伴有心臟卵圓孔未閉合。以往臨床上診斷卵圓孔未閉主要采取經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，但由于需要食管插管，痛苦較大，部分患者往往因難以耐受而無(wú)法完成檢查。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)具有安全、無(wú)創(chuàng)、方便等多種優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為[1]，TCD發(fā)泡試驗(yàn)在卵圓孔未閉診斷方面與TEE診斷結(jié)果一致性較高，可作為卵圓孔未閉篩查的一線檢查方法。本文將在青年隱源性卒中病因診斷中應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗(yàn)，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年3月，到本院進(jìn)行治療的52例青年隱源性卒中患者，所有患者均已確診為急性腦梗死，TOAST病因分型暫定為隱源性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已明確病因患者；（2）有明確心臟疾病患者；（3）合并嚴(yán)重肝腎等器官疾病患者等。其中，男性23例，女性29例，年齡16～44歲，平均年齡（33.82±5.15）歲。

1.2 方法

所有患者均先后進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗(yàn)及TEE診斷。具體方法：（1）制備生理鹽水混合：準(zhǔn)備兩支一次性注射器（10ml），其中1支作為備用，另一支抽取9mL生理鹽水+1mL空氣，分別連接三相開(kāi)關(guān)，進(jìn)行肘前靜脈穿刺、固定，回抽少量血液，連接裝有空氣與生理鹽水的注射器，并打開(kāi)三相開(kāi)關(guān)，使其充分震蕩，形成微小氣泡。（2）TCD發(fā)泡試驗(yàn)：使用儀器：德國(guó)EME TCD診斷儀，在雙側(cè)顳窗放置儀器探頭，雙通道4深度，完成4深度后監(jiān)測(cè)后循環(huán)基底動(dòng)脈。檢查前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行ValsaIva動(dòng)作要領(lǐng)指導(dǎo)，將制備的生理鹽水混合劑進(jìn)行肘前靜脈注射，屏氣10s，隨后指導(dǎo)患者完成VaIsalva動(dòng)作，觀察90s，觀察多普勒頻譜信號(hào)變化，進(jìn)行2～3次試驗(yàn)。（3）TEE檢查方法：使用儀器：美國(guó)GE心臟超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。患者取左側(cè)臥位，進(jìn)行主動(dòng)脈短軸切面、兩腔、四腔心切面掃描，對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病、左心系統(tǒng)疾病進(jìn)行排除，觀察房間隔縫隙寬度以及與主動(dòng)脈、上下腔靜脈的距離。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

TCD發(fā)泡試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：注射生理鹽水混合劑10s后，出現(xiàn)至少1個(gè)典型栓子信號(hào)為陽(yáng)性，無(wú)栓子信號(hào)為陰性。右向左分流半定量分級(jí)根據(jù)微泡數(shù)量判斷，分為Ⅰ級(jí)（無(wú)微泡信號(hào)）、Ⅱ級(jí)（1～20個(gè)，單側(cè)1～10個(gè)）、Ⅲ級(jí)（＞20個(gè)，單側(cè)＞10個(gè)）、Ⅳ級(jí)（淋浴型、雨簾型）。TEE檢查右向左分流半定量分級(jí)根據(jù)顯影后前3個(gè)心動(dòng)周期圖像微泡數(shù)量判斷，分為Ⅰ級(jí)（無(wú)微泡信號(hào)）、Ⅱ級(jí)（每幀圖像1～10個(gè)）、Ⅲ級(jí)（每幀圖像11～30個(gè)）、Ⅳ級(jí)（每幀圖像＞30個(gè)）[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有檢測(cè)結(jié)果中計(jì)數(shù)資料均使用%表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 陽(yáng)性率對(duì)比

TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢出陽(yáng)性21例，陽(yáng)性率為40.38%；TEE檢出陽(yáng)性22例，陽(yáng)性率為42.31%；兩者檢出陽(yáng)性率一致性較高，無(wú)明顯差異（χ2=0.04，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1. 兩種檢查方式的陽(yáng)性率對(duì)比

2.2 右向左分流半定量分級(jí)情況對(duì)比

兩種檢查方式右向左分流半定量分級(jí)情況一致性較高，無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩種檢查方式右向左分流半定量分級(jí)情況對(duì)比[n(%)]

3.討論

青年隱源性卒中屬于一類(lèi)排除性診斷，近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)[3]，該病與卵圓孔未閉右向左分流具有相關(guān)性，在青年隱源性卒中病因中占比約為40%。因此，識(shí)別卵圓孔未閉對(duì)隱源性卒中病因診斷具有重要意義。卵圓孔是左右心房重要的通道，在新生兒階段會(huì)閉合，但也有部分人群可能出現(xiàn)終生不閉合。研究認(rèn)為[4]，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵圓孔未閉發(fā)病率會(huì)隨之下降，因此，卵圓孔未閉引起卒中主要發(fā)生于30歲左右。國(guó)外有報(bào)道顯示[5]，在隱源性卒中患者中，50%的患者均伴有嚴(yán)重右向左分流，其誘發(fā)卒中的機(jī)制比較復(fù)雜，可能與影響人體體循環(huán)、肺循環(huán)有關(guān)。

TEE檢查右向左分流準(zhǔn)確程度較高，但由于其具有侵入性傷害，限制了其臨床應(yīng)用。TCD發(fā)泡試驗(yàn)作為一種非侵入性檢查技術(shù)，具有安全、無(wú)創(chuàng)的顯著優(yōu)勢(shì)。通過(guò)激活生理鹽水形成人造栓子，并對(duì)人造栓子信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，診斷準(zhǔn)確性較高。在本次研究中，TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢出陽(yáng)性率為40.38%，TEE檢出陽(yáng)性率為42.31%，兩者檢出陽(yáng)性率一致性較高，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；同時(shí)，兩種檢查方式右向左分流半定量分級(jí)情況一致性較高，無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示TCD發(fā)泡試驗(yàn)在青年隱源性卒中病因診斷方面具有可行性?？紤]到TCD發(fā)泡試驗(yàn)操作性更強(qiáng)，因此可用于輔助封堵干預(yù)、藥物治療，更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在青年隱源性卒中病因診斷中應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)卵圓孔未閉的檢出陽(yáng)性率與TEE檢查相近，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。