鐘宇，田芳，鄒明宇，楊本強，劉文源

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，沈陽 110016）

IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一組累及全身多組織器官的系統(tǒng)性慢性自身免疫性疾病。2011年波士頓會議將此類疾病命名為“IgG4-RD”，如IgG4相關(guān)性胰腺炎，IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎等［1］。IgG4-RD多見于中老年人，男女比例約2∶1，常見受累器官或部位有胰腺、膽道系統(tǒng)、腎臟、肝臟、腹膜后、肺、乳腺、涎腺、淚腺、眶周組織、主動脈、消化道及淋巴結(jié)［2］?？衫奂皢蝹€器官或同時累及多個器官。受累器官表現(xiàn)為慢性炎癥、腫大或增生病變、纖維化，不同組織器官臨床表現(xiàn)出多樣化。治療首選激素，臨床效果良好。

IgG4-RD主要臨床特征是血清IgG4升高（≥135 mg/dL），大量淋巴細胞和IgG4+漿細胞廣泛浸潤組織器官，導(dǎo)致受累組織器官腫脹、纖維化［3］。目前，影像學(xué)檢查可以觀察病變形態(tài)、范圍，同時可對激素治療效果進行評價，因此影像學(xué)檢查在IgG4-RD診斷和治療中十分重要［4］。本研究收集本院9例確診為IgG4-RD患者的臨床及影像學(xué)資料，分析其CT和MR影像特征，旨在為提高IgG4-RD的診斷水平提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2019年3月本院診治的9例IgG4-RD患者的臨床資料，其中男7例，女2例，年齡37～68歲（平均55.1歲），主要臨床表現(xiàn)為腹痛或上腹不適（8 例）、梗阻性黃疸及肝功異常（4 例）、低熱（1例）。合并糖尿病3例。血清學(xué)檢查IgG升高（≥135 mg/dL，8例）、IgG4升高（≥135 mg/dL，6例），CA199升高（≥37 U/mL，2例）。

1.2 影像檢查

9例均行腹部平掃及增強掃描，CT檢查4例，MR檢查8例，磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）7例，同時行CT及MR檢查3例。胸部CT檢查3例。頭頸部CT檢查3例。

CT檢查采用 GE Discovery CT750 HD掃描儀，管電壓 120 kV、管電流 400 mAs，層厚5 mm，螺距1。檢查前空腹，患者仰臥位屏氣掃描。對比劑為碘海醇，經(jīng)肘靜脈注射，劑量80～100 mL，注射速率3 mL/s。注射對比劑后分別延遲35 s、85 s行動脈期和門靜脈期掃描。

磁共振檢查采用SIEMENS 3.0T Verio 掃描儀，體部相控陣表面線圈，檢查前空腹，自由呼吸。對比劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈注射，劑量 20 mL，注射速率3 mL/s。MRI序列及參數(shù)如下：（1）T1 3D VIBE序列：TR=2.4 ms，TE=2.31 ms，矩陣 210×320，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm；（2）T2WI抑脂序列：TR=2 000 ms，TE=78 ms，層厚3 mm，層間隔3 mm，矩陣240×320，F(xiàn)OV 33 cm×33 cm；（3）DWI序列：TR=2 245 ms，TE=90 ms，b為50、400、1 000 s/mm2；（4）增強動態(tài)3期采取軸位抑脂T1 3D VIBE掃描，屏氣掃描。其中動脈期18 s，門脈期50 s，延遲期180 s。

1.3 圖像分析

由兩名具有豐富工作經(jīng)驗的影像醫(yī)生共同閱片，觀察各組織器官受累情況及其影像表現(xiàn)，包括胰腺，膽道系統(tǒng)，腎臟，肝臟，脾臟，消化道，胰周、腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)，主動脈，肺及縱隔、肺門淋巴結(jié)，頭頸部腺體、眶周組織、垂體及頸部淋巴結(jié)等，觀察病變部位、數(shù)量、形態(tài)、范圍、密度及信號、強化方式，隨診對比病灶變化。同時注意與惡性腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎、結(jié)節(jié)病、干燥綜合征等鑒別診斷。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 IgG4-RD 綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)2011［5］，具體包括：（1）臨床及影像：累及一個或多個器官的彌漫性/局限性腫大或占位性病變。（2）血液學(xué)：血清IgG4≥135 mg/dL。（3）組織病理學(xué)：①大量淋巴細胞、漿細胞浸潤及纖維化；② IgG4+漿細胞浸潤：IgG4+/IgG+＞40%且IgG4+漿細胞數(shù)＞10個/高倍鏡視野。確診，（1）+（2）+（3）；很可能，（1）+（3）；可能，（1）+（2）。注意與惡性腫瘤（癌、淋巴瘤等）、相似病變（干燥綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎、巨淋巴結(jié)增生癥、繼發(fā)性腹膜后纖維化、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病、Churg-Strauss綜合征）鑒別診斷。對很可能及可能的患者，若符合特異性器官診斷標(biāo)準(zhǔn)（IgG4相關(guān)性胰腺炎［6］，IgG4相關(guān)性腎?。?］，IgG4相關(guān)性Mikulicz?。?］），即可做出IgG4-RD明確診斷。

2 結(jié)果

9例均表現(xiàn)為胰腺受累為主，同時合并胰腺外組織器官受累，包括膽管受累（6例）、膽囊受累（4例）、腎臟受累（3例）、肝臟受累（1例）、頭頸部腺體受累（3例）、肺組織受累（1例）、淋巴結(jié)受累（4例）。

2.1 胰腺受累的影像學(xué)特征

研究顯示，胰腺受累表現(xiàn)：（1）胰腺彌漫性腫大（4例），失去正?！坝鹈珷睢苯Y(jié)構(gòu)，外緣平直呈“臘腸”狀；（2）局限性腫大（5例，其中胰頭1例，胰體尾部4例），表現(xiàn)為局部呈腫塊樣改變，類似胰腺癌；（3）遠端胰管擴張1例。平掃CT及T1WI病灶呈均勻低密度或低信號，T2WI輕度高信號（圖1A），DWI呈高信號（圖1B），周圍脂肪間隙清晰。增強動脈期呈不均質(zhì)輕度強化（圖1D），至延遲期呈漸進式均勻高度強化（圖1E），6例可見“膠囊狀”低密度或低信號環(huán)（圖1A、1B）。

2.2 膽管、膽囊受累的影像學(xué)特征

膽管受累均表現(xiàn)累及膽總管胰腺段，在冠狀位CT、MR及MRCP上顯示受累膽管壁環(huán)形增厚，彌漫性或節(jié)段性狹窄，伴上游膽管擴張（圖1P），增強掃描受累膽管壁明顯強化（圖1O）。膽囊受累表現(xiàn)為膽囊增大，膽囊壁增厚伴延時強化（圖1O）。

2.3 腎臟受累的影像學(xué)特征

腎臟受累均為雙側(cè)多發(fā)病灶，表現(xiàn)為輪廓正常，腎實質(zhì)結(jié)節(jié)狀、楔形或花斑狀病灶，平掃CT呈低密度，T1WI呈低信號，T2WI呈稍低信號（圖1F），DWI呈高信號（圖1G），增強掃描相對正常腎組織呈低灌注（圖1H）。

2.4 肝臟受累的影像學(xué)特征

肝臟受累表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)占位性病變，呈形態(tài)規(guī)則的類圓形，邊界清楚，T1WI邊緣見高信號環(huán)，中心低信號（圖1I），T2WI呈等信號，DWI呈高信號，增強動脈期病灶明顯不均質(zhì)強化，并持續(xù)強化，病灶邊緣呈明顯環(huán)形強化（圖1J）。

2.5 頭頸部受累的影像學(xué)特征

頭頸部腺體受累包括頜下腺受累（2例）和淚腺、腮腺及頜下腺受累（1例），表現(xiàn)為腺體彌漫性腫大，平掃CT密度均勻減低（圖1K）。

2.6 肺部受累的影像學(xué)特征

肺部受累表現(xiàn)為雙肺內(nèi)胸膜下細線樣及網(wǎng)狀影，支氣管血管周圍間質(zhì)增厚，肺內(nèi)多發(fā)圓形磨玻璃結(jié)節(jié)影（圖1L）。

圖1 典型病例胰腺受累器官組織的影像學(xué)特征

2.7 淋巴結(jié)受累的影像學(xué)特征

淋巴結(jié)受累4例，縱隔淋巴結(jié)受累1例，胰周淋巴結(jié)受累1例，腹膜后淋巴結(jié)受累1例，縱隔、胰周及腹膜后淋巴結(jié)同時受累1例，表現(xiàn)為淋巴結(jié)輕、中度腫大，密度均勻，未見壞死。

3 討論

IgG4-RD是以血清IgG4升高，大量淋巴細胞和IgG4+漿細胞廣泛浸潤多組織器官為主要特點的慢性自身免疫性疾病。胰腺是IgG4-RD最常受累器官，最早對IgG4-RD的研究也是來源于對自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的認(rèn)識［9］。AIP是慢性胰腺炎中的一種特殊類型［10］，占慢性胰腺炎2%～11%，臨床表現(xiàn)輕微而無特異性，可有輕微腹痛、腹脹，四肢乏力，惡性，厭食等癥狀，部分患者合并梗阻性黃疸，合并2型糖尿病患者中最高患病率接近70%［11］。

本研究中，9例患者均表現(xiàn)為AIP，胰腺彌漫性腫大4例，局限性腫大5例（胰頭1例，胰體尾部4例），遠端胰管擴張1例，AIP根據(jù)形態(tài)學(xué)分為3種類型：彌漫型、局灶型、多灶型。彌漫型是最常見類型，表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大、失去正?！坝鹈珷睢毙∪~輪廓，外緣平直呈“臘腸”狀，周圍脂肪間隙清晰，增強動脈期呈均勻或不均勻輕度強化，至延遲期呈漸進式均勻明顯強化，病變胰腺周圍纖維化?？沙霈F(xiàn)增厚的包膜樣結(jié)構(gòu)，平掃CT呈等或略低密度，T1WI呈低信號，T2WI呈低信號，DWI呈低信號，動態(tài)增強動脈期無強化或輕度強化，出現(xiàn)延時強化［12］?；顒有匝装Y期AIP，在胰腺周圍可見“膠囊樣”低密度或低信號環(huán)，邊界清楚，反映病變浸潤胰腺表層的脂肪［13］。局灶型AIP常累及胰頭，局部形成腫塊，胰管不連續(xù)顯示，上游胰管輕度擴張（＜5 mm），可見胰管走行于病灶內(nèi)（胰管穿通征），約10%局灶性AIP會誤診為胰腺癌，臨床上應(yīng)注意鑒別。胰腺癌為無包膜缺乏供血實質(zhì)腫瘤，增強掃描強化程度弱、速度慢，動脈期多表現(xiàn)為不均勻低灌注，與迅速強化正常胰腺實質(zhì)形成鮮明對比，門脈期強化與動脈期無明顯差異［14］，病灶處胰管截斷，遠端胰管擴張程度較AIP重，引起梗阻性黃疸。多灶型AIP相對少見。胰周血管侵犯、包繞及胰腺鈣化均少見。

膽道系統(tǒng)也是IgG4-RD常見受累器官，本研究9例患者中，膽管受累6例，膽囊受累4例，表現(xiàn)為與AIP病理基礎(chǔ)相似的繼發(fā)性硬化性膽管炎，最常累及膽總管胰腺段，肝內(nèi)、外膽管均可受累［15］。主要癥狀為腹痛及梗阻性黃疸。影像表現(xiàn)為膽管壁均勻環(huán)形增厚，增強掃描明顯強化。注意與胰腺癌、膽管癌引起的截斷性胰膽管狹窄，伴上游胰膽管全程明顯擴張鑒別，IgG4-RD膽管炎常見膽管“豬尾樣”漸進性狹窄，胰膽管擴張程度較輕。膽囊受累時膽囊增大，囊壁彌漫性增厚伴延時強化。

腎臟受累多為雙側(cè)，也可單側(cè)受累，臨床癥狀不明顯，可出現(xiàn)腎功能受損。本研究9例患者中腎臟受累3例，影像表現(xiàn)為腎臟輪廓正常或腫脹，腎周可見軟組織密度環(huán)（類似AIP胰腺周圍“膠囊樣”包殼），皮質(zhì)區(qū)可見類圓形、楔形結(jié)節(jié)或彌漫性花斑狀病灶，平掃CT呈稍低密度，T1WI呈等信號，由于細胞排列致密伴纖維化，T2WI呈低信號，DWI呈高信號［16-17］，動態(tài)增強呈漸進式延時強化。腎盂受累時可見腎盂內(nèi)邊界不清軟組織密度影，腎盂壁彌漫增厚。

肝臟受累常表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的炎性假瘤，單發(fā)較常見，影像表現(xiàn)為平掃CT呈稍低密度，T1WI呈低信號，T2WI呈等或稍高信號，DWI呈高信號，動態(tài)增強靜脈期呈不均勻強化，相對肝實質(zhì)呈高強化，延遲期邊緣呈明顯環(huán)形強化［18］。本研究中1例IgG4-RD患者發(fā)現(xiàn)肝臟占位，雖肝臟病灶未行病理組織學(xué)檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及多器官受累，且肝臟病灶符合炎性假瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，高度懷疑IgG4-RD肝臟受累，經(jīng)臨床診治后復(fù)查肝臟病灶縮小。

頭頸部器官受累常見部位頜下腺、腮腺、淚腺、眶周組織、甲狀腺及垂體［19］。主要癥狀為腺體分泌功能及感覺功能障礙。本研究9例患者中頜下腺受累2例和淚腺、腮腺及頜下腺受累1例，影像表現(xiàn)為受累腺體、垂體彌漫性腫脹，邊界清晰，平掃CT呈均勻性密度減低，T2WI呈低信號，動態(tài)增強呈均勻漸進式延時強化。

本研究9例患者中表現(xiàn)為肺組織受累1例，縱隔淋巴結(jié)腫大2例。肺部受累常見影像表現(xiàn)為肺間質(zhì)性改變，包括小葉間隔及小葉間質(zhì)增厚，伴有蜂窩樣變、支氣管擴張和彌漫性磨玻璃影，支氣管血管周圍間質(zhì)增厚；其他影像表現(xiàn)包括實性結(jié)節(jié)和胸膜結(jié)節(jié)等［20-21］?？珊喜⒎伍T及縱隔淋巴結(jié)增大。

本研究9例患者中淋巴結(jié)受累4例，縱隔淋巴結(jié)受累1例，胰周淋巴結(jié)受累1例，腹膜后淋巴結(jié)受累1例，縱隔、胰周及腹膜后淋巴結(jié)同時受累1例。淋巴結(jié)受累常發(fā)生于縱隔、肺門、腹膜后、胰周、腸系膜及頸部，表現(xiàn)為淋巴結(jié)輕、中度腫大，密度較均勻。

本組病例中未見腹膜后間隙受累患者，腹膜后間隙也是常見受累部位，約10%～20%患者可出現(xiàn)繼發(fā)性腹膜后纖維化［16］，一般表現(xiàn)為腹膜后慢性炎癥性纖維化，常伴有其他部位病變，影像表現(xiàn)為腹膜后軟組織密度或信號腫塊，常包繞腹主動脈及下腔靜脈，包繞輸尿管可引起腎積水［22］。

綜上所述，IgG4-RD累及全身多組織器官，不同組織器官臨床表現(xiàn)呈多樣化。當(dāng)胰腺出現(xiàn)“臘腸”樣改變、“膠囊”樣包殼、延時強化等特征性影像學(xué)表現(xiàn)時要注意觀察胰腺外器官。影像學(xué)檢查在IgG4-RD診斷、鑒別診斷及對激素治療后的評估中都發(fā)揮著重要的作用，但本研究樣本量較小，期望今后增加樣本量，對IgG4-RD影像學(xué)特征進行深入、全面的研究。