劉芮歆，劉培慧，吳韓

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110004；2.葫蘆島市中心醫(yī)院介入血管外科，遼寧 葫蘆島 125001；3.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科，南京 210008）

主動脈內(nèi)球囊反搏術（intra-aortic balloon pulsation，IABP）是一種機械輔助循環(huán)技術，廣泛應用于各種危重癥心臟病的輔助治療。我國因人口老齡化、冠狀動脈疾病發(fā)生率上升，IABP治療患者逐漸增多。IABP治療患者多為危重癥，臥床、住院時間長，同時采用腸外營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)靜、麻醉等措施使譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風險增高，臥床相關便秘常常出現(xiàn)［1］。臨床調(diào)查研究［2］顯示糖尿病患者也存在著極高的便秘發(fā)生率。因此，對于IABP術后且患有糖尿病的患者而言，便秘危害更大，有效治療IABP術后糖尿病患者便秘便顯得尤為重要。以往患者便秘的預防措施以限制飲食、使用軟化糞便藥物為主，而對于危重癥心臟病患者實施針灸、穴位按壓等方法存在一定風險。指壓按摩法是在傳統(tǒng)穴位按摩的基礎上強調(diào)了手法的靈活應用，國內(nèi)學者將其應用虛癥便秘患者的治療中，取得了一定的療效［3］，本研究以2016年7月至2017年8月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的86例IABP術后長期臥床，且患有糖尿病的便秘患者為研究對象，探討指壓按摩治療IABP術后患者便秘的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2016年7月至2017年8月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的IABP術后長期臥床便秘患者86例。納入標準：（1）IABP術后；（2）臥床時間≥72 h；（3）便秘（參照羅馬Ⅲ診斷標準［3］）；（4）患有糖尿病 ；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）肛腸手術后患者；（2）患有原發(fā)胃腸道器質(zhì)性疾??；（3）認知精神障礙；（4）身體體征不穩(wěn)定或ICU監(jiān)護；（5）拒絕參與；（6）轉院，中途出院；（7）醫(yī)師要求終止研究。共納入86例，根據(jù)抽簽進行分組。抽到1號簽為對照組，共42例，其中男32例，女10例，年齡（62.4±6.4）歲。高血壓31例，心肌梗死16例，心源性休克17例，難治性心絞痛10例。臥床時間（8.6±1.4）d，ICU停留時間（4.1±1.2）d。便秘嚴重程度積分（4.3±2.1）分。腹脹37例，惡心嘔吐6例。既往有便秘病史16例。留置導尿管31例，無床上大小便經(jīng)驗40例。抽到2號簽為觀察組，共44例，其中男32例，女12例，年齡（61.7±6.2）歲。高血壓32例，心肌梗死15例，心源性休克20例，難治性心絞痛9例。臥床時間（8.5±1.7）d，ICU停留時間（4.2±1.7）d。便秘嚴重程度積分（4.2±2.4）分。腹脹34例，惡心嘔吐5例。既往有便秘病史15例。留置導尿管32例，無床上大小便經(jīng)驗41例。2組各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：采取常規(guī)護理?；颊咝g后早期（12～24 h）腸外營養(yǎng)支持，然后改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)醫(yī)院營養(yǎng)科相關建議配比富含纖維素食物。觀察并詳細記錄患者的飲食情況及24 h出入量，告知患者適量飲水，避免進食產(chǎn)氣食物。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹脹且肛門未排氣時告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給與患者果導片等緩瀉劑進行胃腸減壓，無效者人工協(xié)助排便，嚴重者灌腸治療。指導患者進行早期功能訓練，預防關節(jié)僵硬，同時進行心理支持，減輕患者床上大小便的心理負擔。

1.2.2 觀察組：在采用常規(guī)護理的基礎上采取指壓按摩治療［4］，醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)生對護理人員進行穴位辨識的相關培訓。具體指壓按摩方法：選擇患者三陰交、腎俞、脾俞、天書、足三里、氣海、中脘穴位，按摩時四指并攏，先沿膀胱經(jīng)點按下推，反復操作8次，后按壓雙側腧穴，以感覺到酸麻脹痛為止。然后患者仰臥位，按壓腹部臍周4～5 min，力度使患者有溫熱、欲便感即可，以食指、中指、無名指在腹部以結腸走形方向做環(huán)形重疊按摩。最后按壓腹部天樞、中脘穴位，每處1 min左右至患者感覺酸麻脹痛。2～3次/d，連續(xù)2周。

1.3 觀察指標

比較2組護理前、護理3 d、7 d、14 d的便秘癥狀積分［5］。比較2組腹脹消失時間、正常排便（1次/d或恢復術前狀態(tài)）時間、排便困難消失時間、排便不盡與阻塞感消失時間、糞便性狀正常時間。統(tǒng)計2組灌腸、人工協(xié)助排便、腹痛的發(fā)生率。比較2組臨床療效。療效判定［6］：治愈，大便正常，便秘癥狀積分減少≥90%；顯效，大便明顯好轉，腹脹、大便干結、排便時間延長等癥狀基本消失，便秘癥狀積分減少≥60%；有效，大便情況好轉，出現(xiàn)以下1項改變：排便間隔時間或排便時間縮短，便質(zhì)干結或腹脹減輕，排便感改善，便秘癥狀積分減少≥30%；無效，大便情況無明顯改善，便秘癥狀積分減少＜30%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，2組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較

結果顯示，觀察組治愈率、總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組的臨床療效對比［n （%）］

2.2 2組便秘癥狀積分比較

結果顯示，與對照組比較，指壓按摩治療后7 d、14 d觀察組便秘癥狀積分降低（均P＜0.05），見表2。

表2 2組護理前后便秘癥狀積分比較

2.3 2組便秘癥狀改善情況比較

結果顯示，與對照組比較，觀察組腹脹消失、正常排便、排便困難消失、排便不盡與阻塞感消失時間均縮短（均P＜0.05），見表3。觀察組患者均未灌腸、人工協(xié)助排便，未見腹痛；對照組灌腸2例、腹痛4例，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組便秘癥狀改善或消失時間比較（d）

3 討論

研究［7］顯示，糖尿病患者容易發(fā)生周圍神經(jīng)病變，導致整個結腸傳輸減緩；另外，糖尿病患者直腸敏感性下降，同時排便閾也較正常人群顯著升高，因此容易產(chǎn)生便秘。長期臥床IABP術后患者便秘發(fā)生機制復雜，與患者胃腸道黏膜屏障損傷、植物神經(jīng)紊亂、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)定等藥物應用、自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)異常有關。IABP術后的糖尿病患者長期臥床會導致宿便沉積，不利于胃腸道蠕動，增加便秘發(fā)生風險。此外，部分危重癥患者缺乏床上大小便經(jīng)驗，存在排便心理障礙，不利于規(guī)律排便的形成。針對危重癥患者長期臥床引起的便秘預防，臨床上以循證護理為主導，包括盡早下床活動、加強飲食干預、藥物軟化大便導瀉、心理干預等，但由于IABP術后患者臥床時間久，患者便秘病程較長，早期預防護理干預缺乏，常規(guī)的護理措施效果并不理想。危重癥患者使用導瀉藥物容易引起水電解質(zhì)紊亂。另外便秘使腸內(nèi)營養(yǎng)支持推遲，患者無法從早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中獲益。

meta分析研究［8］顯示，大黃敷臍、耳穴按壓、推拿、針灸治療便秘可增進療效，縮短排便時間。IABP術后患者無法耐受針灸等刺激性干預，可能會引起心律失常等心臟不良事件［8］。穴位指壓按摩操作簡單、力度小，具有局部經(jīng)絡刺激作用［9］。研究［10］顯示腹部按壓能刺激腸道蠕動，促進血液循環(huán)，起到活血行氣、散寒溫陽、疏通調(diào)整腑氣、發(fā)揮透熱作用，從而使腸道內(nèi)容物下行，加速排便過程。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治愈率、有效率均顯著提高（P＜0.05）；護理7 d、14 d便秘癥狀積分降低（均P＜0.05）；腹脹消失、正常排便、排便困難消失、排便不盡與阻塞感消失時間縮短（均P＜0.05）。本研究對IABP術后患者采用指壓按摩法，考慮到患者存在高危心血管因素，若按摩力度、位置不當極容易產(chǎn)生惡性心血管事件。因此在按摩過程中需注意以下2個方面：（1）個體化確定按摩部位，根據(jù)患者腸型，由上而下，選擇應以胃腸道周圍的中脘、氣海、天樞為主；（2）按摩力度適中，需要助手協(xié)助固定好腹部，不要過度擠壓，以免患者胸內(nèi)壓上升。另外，研究結果顯示2組糞便性狀恢復正常時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），分析其原因可能是糞便性狀主要受飲食結構、腸道黏膜屏障功能影響。因此，在指壓按摩同時調(diào)整患者的飲食結構能夠取得更好效果。

綜上所述，指壓按摩法治療IABP術后長期臥床糖尿病患者便秘療效顯著，減少了患者灌腸、人工協(xié)助排便、腹痛發(fā)生風險，值得臨床推廣應用。但指壓按摩僅僅是輔助方法，患者便秘預防仍然以下床活動、減少吞氣、飲食干預為主。