趙 宇 武霖智 劉 斌 劉 洋

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，攀枝花市 637000，電子郵箱：5678369@qq.com)

隱匿性陰莖是一種先天性畸形或陰莖發(fā)育異常疾病，其發(fā)病率約為0.68%，多見于下腹部及恥骨聯(lián)合前脂肪堆積的肥胖患兒[1-2]，臨床上最常用的治療手段是陰莖延長術[3]。然而陰莖神經(jīng)分布密集，受到刺激后反應敏感，術中及術后可產(chǎn)生劇烈疼痛，不利于手術操作及術后恢復[4]。骶管阻滯是目前小兒隱匿性陰莖延長術最常用的麻醉方式，具有操作簡單、安全性高、效果顯著等特點[5]。但由于單次給藥阻滯時間較短，即使使用長效局麻藥物如羅哌卡因或丁哌卡因，也不能滿足術后鎮(zhèn)痛需求[6]；此外，陰莖的特殊解剖結(jié)構(gòu)導致其不能很好地控制手術應激[7]。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其聯(lián)合局麻藥骶管注射可強化圍術期的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究在小兒隱匿性陰莖延長術中采用右美托咪定復合羅哌卡因進行骶管麻醉，觀察其圍術期鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2018年12月在我院行隱匿性陰莖延長術治療的80例患兒，年齡1～6歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級。納入標準：(1)年齡≤12歲；(2)根據(jù)病史、查體及術中確診為真性隱匿性陰莖；(3)無包皮環(huán)切手術史。排除標準：(1)發(fā)育遲緩、智力障礙患兒；(2)精神異?；純海?3)神經(jīng)肌肉疾病患兒；(4)凝血功能異?；純?；(5)對本研究藥物過敏患兒；(6)穿刺部位感染患兒。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為右美托咪定復合羅哌卡因組(RD組)與羅哌卡因組(R組)，每組40例。兩組患兒一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1?；純罕O(jiān)護人均知情并自愿參與本研究，均簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般資料比較(x±s)

1.2 方法 所有患兒術前禁食禁飲8 h，開放靜脈通道，給予靜脈注射阿托品(天津金耀公司，國藥準字：H12020382)0.01 mg/kg及丙泊酚(Fresenius Kabi AB公司，國藥準字：J20171055)1～2 mg/kg,待患兒安靜后送入手術室行心電監(jiān)護、麻醉深度監(jiān)測。局麻藥配制：0.15%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB公司，國藥準字：1109093)1.5 mL/kg，其中加入1 μg/kg的鹽酸右美托咪定(四川國瑞公司，國藥準字：H20110097)或者等量生理鹽水。局麻藥的配制由同一護士完成，參與者及研究者均不知情，并且該護士不參與本次研究。

所有監(jiān)護以及藥品準備好以后，再給予靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚及0.1～0.2 μg/kg舒芬太尼(湖北宜昌人福公司，國藥準字：H20054258)鎮(zhèn)靜，并給予面罩給氧，密切監(jiān)測患兒血氧飽和度變化。待患兒意識充分消失后由助手將其擺放至左側(cè)臥位，充分暴露骶尾部，定位骶裂孔。以穿刺點為中心常規(guī)消毒鋪巾。采用7號頭皮針經(jīng)骶裂孔刺入，出現(xiàn)落空感后回抽無血無腦脊液，分別將相應配置好的局麻藥注入兩組患兒骶管腔。注射完畢后由助手將其擺放至仰臥位，靜脈泵注丙泊酚4～9 mg/(kg×h)，維持腦電雙頻指數(shù)在45～55之間。每2 min進行一次針刺試驗直至皮膚感覺消失(鈍頭針輕刺手術部位，觀察患兒有無皺眉、體動等反應)。術中每隔5 min觀察患兒體動、平均動脈壓、心率及血氧飽和度，術中根據(jù)患兒腦電雙頻指數(shù)變化適當追加丙泊酚10～20 mg及舒芬太尼 1～2 μg。手術結(jié)束后停止泵注丙泊酚，并轉(zhuǎn)送至麻醉恢復室。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術時間、術中液體入量、麻醉起效時間及丙泊酚、舒芬太尼用量比較 兩組患兒手術時間以及術中液體入量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但RD組骶管阻滯起效時間短于R組，丙泊酚及舒芬太尼用量均少于R組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術時間、術中液體入量、麻醉起效時間及丙泊酚、舒芬太尼用量比較(x±s)

2.2 兩組患兒不同時間點平均動脈壓及心率比較 兩組患者的平均動脈壓及心率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=101.742，P組間<0.050.001；F組間=80.847，P組間<0.001)，兩組的平均動脈壓及心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=106.640，P時間<0.001；F時間=30.797，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=18.863，P交互<0.001；F交互=18.502，P交互<0.001)，其中RD組患者T3、T4的平均動脈壓及心率均低于R組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒進入手術室后不同時間點平均動脈壓及心率比較(x±s)

注：與R組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患兒進入麻醉恢復室后不同時間點CHEOPS疼痛評分及Watcha鎮(zhèn)靜評分比較 兩組患者的CHEOPS疼痛評分及Watcha鎮(zhèn)靜評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=8.798，P組間=0.004；F組間=54.916，P組間<0.001)，兩組的CHEOPS疼痛評分及Watcha鎮(zhèn)靜評分均無隨時間變化的趨勢(F時間=1.725，P時間=0.077；F時間=1.687，P時間=0.198)，分組與時間均有交互效應(F交互=10.119，P交互=0.002；F交互=0.926，P交互=0.039)，其中RD組患者在各個時間點的CHEOPS疼痛評分及Watcha鎮(zhèn)靜評分均低于R組(均P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患兒術后曲馬多使用率、用藥時間及用藥量比較 RD組術后曲馬多使用率低于R組，用藥時間晚于R組，用藥量少于R組(均P<0.05)，見表5。

表4 兩組患兒進入麻醉恢復室后不同時間點CHEOPS疼痛評分及Watcha鎮(zhèn)靜評分比較(x±s，分)

注：與R組比較，*P<0.05。

表5 兩組患兒曲馬多使用率、用藥時間及用量比較

3 討 論

陰莖延長術是小兒外科常見的手術之一，盡管手術時間短，但是操作精細且手術部位神經(jīng)分布密集，應激較大，因此，需要良好的麻醉阻滯效果以保證手術的順利進行及良好的預后。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒手術時間以及術中液體入量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但RD組骶管阻滯起效時間短于R組，丙泊酚及舒芬太尼用量均少于R組(均P<0.05)，說明采用右美托咪定復合羅哌卡因進行骶管麻醉可以明顯縮短麻醉起效時間，減少術中麻醉藥的用量。其原因主要是由于右美托咪定作用于大腦藍斑α2腎上腺素受體，可減少其神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用，使得術中麻醉藥物的需求相應減少[2]；此外，右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛可以減少30%～50%的阿片類藥物使用量[13]。本研究結(jié)果顯示，RD組在術后各觀察時間點的CHEOPS疼痛評分、Watcha鎮(zhèn)靜評分均低于R組 (均P<0.05)，且RD組術后曲馬多用藥時間晚于R組，曲馬多用藥量少于R組(均P<0.05)，說明右美托咪定不僅具有輔助鎮(zhèn)痛效果，還可延長羅哌卡因的阻滯時間，與既往研究結(jié)果相似[8]。其原因可能為右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素受體激動劑，作用于突觸前α2腎上腺素受體，對突觸傳遞產(chǎn)生抑制作用，并且抑制脊髓中P物質(zhì)的釋放，從而與羅哌卡因等局麻藥的感覺運動阻滯產(chǎn)生協(xié)同作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍術期不同時間點的平均動脈壓及心率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，在T3、T4時，RD組的平均動脈壓及心率均低于R組(均P<0.05)，說明右美托咪定具有穩(wěn)定術中血流動力學的效應。右美托咪定的副作用主要為低血壓和減慢心率，其機制為直接作用于血管α2腎上腺素受體而產(chǎn)生血管擴張作用，興奮突觸前α2腎上腺素受體，抑制兒茶酚胺的釋放以及增強迷走神經(jīng)的反應性。然而其心血管副作用呈劑量依賴性，骶管注射1 μg/kg右美托咪定對血壓、心率無明顯不良影響[15]。本研究中RD組患兒平均動脈壓及心率的變化可能是控制應激以及輕微抑制循環(huán)共同作用的結(jié)果。

綜上所述，小兒隱匿性陰莖延長術采用右美托咪定復合的羅哌卡因進行骶管阻滯麻醉，可明顯縮短麻醉起效時間，減少術中麻醉藥物及術后止疼藥物的使用量，術后鎮(zhèn)痛效果更顯著，有助于患兒的早期康復。