陳文忠 王 宏

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院西院區(qū)內(nèi)科，廣東省廣州市 510280，電子郵箱：chenwz119@163.com)

由于我國(guó)居民普遍存在運(yùn)動(dòng)健身少、食物攝入量多的情況，慢性疾病發(fā)生率逐年上升，其中表現(xiàn)最為明顯的是心腦血管疾病[1]。冠心病是一種常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病原因是冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄或者閉塞，導(dǎo)致局部心肌血液灌注不足，使得心肌細(xì)胞缺血、缺氧[2-3]。心絞痛是冠心病的一種臨床表現(xiàn)，若得不到有效處理，很可能導(dǎo)致急性心肌梗死，甚至威脅患者的生命。冠心病心絞痛好發(fā)于中老年人，多合并不同程度的血脂紊亂[4-5]。故治療冠心病心絞痛的藥物，除應(yīng)具有改善心功能的效果外，還應(yīng)具有改善血脂代謝的作用[6-7]。硝酸異山梨酯是治療血脂異常的主要藥物， 但大劑量用藥非但不會(huì)增加降脂效果，反而使不良反應(yīng)發(fā)生率升高[8]。美托洛爾是臨床上治療冠心病的常用藥物，其通過(guò)穩(wěn)定神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的兒茶酚胺水平和β1受體活性，從而改善心肌細(xì)胞毒性[9-10]。此外，美托洛爾無(wú)內(nèi)源性擬交感活性，且對(duì)患者的血糖代謝無(wú)不良影響[11]，其對(duì)血脂的影響如何鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文探討美托洛爾對(duì)冠心病心絞痛患者血脂代謝及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年2月到2017年12月在我院診治的145例冠心病心絞痛患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，常于勞力負(fù)荷加重時(shí)誘發(fā)[2-3]，合并血脂異常(參照中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的《指南》[8])；(2)年齡40～80歲；(3)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)過(guò)敏體質(zhì)者；(3)合并嚴(yán)重肝、腎及造血系統(tǒng)等功能異常者；(4)患精神疾病者；(5)臨床資料缺項(xiàng)者。根據(jù)治療方法分為觀察組100例與對(duì)照組45例，兩組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，即硝酸異山梨酯(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021370)60 mg/次，1次/d口服；阿司匹林[河北冀衡(集團(tuán))藥業(yè)牡丹江有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H23023156]100 mg/次，1次/d口服；低分子肝素鈉凝膠(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040409)4 200 U/次靜脈注射，2次/d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予美托洛爾治療，美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025391)12.5 g/次，2次/d口服，并根據(jù)患者的臨床癥狀相應(yīng)調(diào)整劑量。兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效：治療后3個(gè)月評(píng)價(jià)兩組療效。顯效：靜息心電圖正常，LDL-C下降≥20%，非HDL-C下降>20%：有效：靜息心電圖ST段下移0.5 mV左右，T波從平坦變?yōu)橹绷ⅲ琇DL-C下降10%～20%，非HDL-C下降10%～20%；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或者病情惡化?？傆行?(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)記錄治療前、治療后3個(gè)月兩組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間。(3)血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：分別于治療前、治療后3個(gè)月抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心8 min，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(日立公司7600型)測(cè)定總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、 HDL-C水平；采用酶聯(lián)免疫試劑盒(上海信帆生物科技有限公司，批號(hào)：2099234)測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1(tissue inhibitor 1 of matrix metalloproteinase，TIMMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-2、MMP-9含量。(4)心血管不良事件發(fā)生情況：所有患者隨訪至2018年10月，記錄非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、心源性死亡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(z=7.999，P=0.005)。對(duì)照組與觀察組的總有效率分別為88.9%和99.0%，觀察組的總有效率高于對(duì)照組(χ2=7.999，P=0.005)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較 治療前兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均較治療前減少或縮短，且觀察組均少于或短于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平比較 治療前兩組總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組的總膽固醇、三酰甘油與LDL-C水平低于治療前，HDL-C水平高于治療前，且觀察組總膽固醇、三酰甘油與LDL-C水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較(x±s，mmol/L)

組別nLDL-C治療前治療后t值P值HDL-C治療前治療后t值P值觀察組1003.19±0.562.38±0.5516.393<0.0010.59±0.241.30±0.3518.013<0.001對(duì)照組453.17±0.612.78±0.9111.093<0.0010.58±0.330.89±0.3112.884<0.001 t值0.1895.6770.0838.013P值0.9130.0230.9780.008

2.4 兩組患者治療前后TIMMP-1、MMP-2與MMP-9水平比較 治療前兩組TIMMP-1、MMP-2與MMP-9差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組的MMP-2與MMP-9水平低于治療前， TIMMP-1高于治療前，且觀察組MMP-2與MMP-9水平低于對(duì)照組，TIMMP-1高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后TIMMP-1、MMP-2與MMP-9水平比較(x±s，μg/L)

組別nMMP-9治療前治療后t值P值觀察組100315.99±37.29178.40±24.5928.222<0.001對(duì)照組45313.87±40.28245.20±26.2314.024<0.001 t值0.42213.094P值0.572<0.001

2.5 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 隨訪期間，觀察組、對(duì)照組的非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛等主要心血管不良事件總發(fā)生率分別為3.0%(3/100)和22.2%(10/45)，觀察組主要心血管不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=14.050，P<0.001)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

冠心病多見(jiàn)于中老年群體，臨床表現(xiàn)為勞累、胸悶痛及放射痛，休息或服藥后可緩解[12]。心絞痛是冠心病的一種急性心臟事件，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，病情進(jìn)展快速，可進(jìn)展為急性心肌梗死，甚至導(dǎo)致死亡。對(duì)于冠心病心絞痛患者而言，脂質(zhì)代謝紊亂是最重要的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)患者伴隨有血脂異常與高膽固醇血癥，而總膽固醇、三酰甘油、LDL-C升高以及HDL-C降低均為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[13-14]。

藥物干預(yù)是冠心病心絞痛的重要治療措施。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，可以提高心臟傳出中樞神經(jīng)和迷走神經(jīng)能力[15]，還可降低心臟傳導(dǎo)阻滯劑的自律性，對(duì)脂肪分解產(chǎn)生抑制作用，從而降低心臟收縮力以及心率，減弱支氣管和血管平滑肌的收縮力[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，主要心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均較治療前減少或縮短，且觀察組均少于或短于對(duì)照組(P<0.05)。這表明美托洛爾能有效改善心絞痛癥狀，改善冠心病心絞痛患者的預(yù)后，且安全性較高。相關(guān)研究也表明美托洛爾具有較好的口服吸收效果，作用迅速，服藥后1.5～2 h即可達(dá)到藥物濃度高峰，改善心臟缺血與缺氧的臨床癥狀[17-18]。

冠心病患者多伴隨有脂質(zhì)代謝異常，大量脂質(zhì)沉淀于動(dòng)脈內(nèi)膜的類(lèi)似粥狀脂類(lèi)物質(zhì)上，使得血流受阻與動(dòng)脈腔變窄，造成心肌缺血，導(dǎo)致心絞痛發(fā)生[19]。研究顯示，美托洛爾可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的舒縮功能，降低LDL-C的氧化作用，抑制血小板聚集，清除氧自由基，有效地保護(hù)心肌組織[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的總膽固醇、三酰甘油與LDL-C水平均低于治療前，HDL-C高于治療前，且觀察組總膽固醇、三酰甘油與LDL-C水平均低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明美托洛爾不僅可以改善患者的臨床癥狀，還能調(diào)節(jié)血脂代謝。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病心絞痛的病變基礎(chǔ)，但粥樣硬化的機(jī)制目前尚未明確[21]。血脂異?？蓪?dǎo)致心力衰竭，還可以引起心肌舒縮功能障礙等[12]。MMP能夠降低斑塊穩(wěn)定性，TIMMP-1可對(duì)心功能異常進(jìn)行修復(fù)[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的MMP-2與MMP-9水平低于治療前， TIMMP-1高于治療前，且觀察組MMP-2與MMP-9水平低于對(duì)照組，TIMMP-1高于對(duì)照組(P<0.05)。有研究表明美托洛爾可通過(guò)抑制脂肪分解循環(huán)中的游離脂肪酸，改善心肌灌注與心肌缺血；還可產(chǎn)生兒茶酚胺并降低引起心絞痛發(fā)作的交感神經(jīng)的活性，從而調(diào)節(jié)TIMMP-1/MMP的平衡[24-25]。

綜上所述，美托洛爾治療冠心病心絞痛患者可以糾正血脂異常，調(diào)節(jié)TIMMP-1/MMP的平衡，從而緩解心絞痛癥狀，改善患者的預(yù)后。