曲 楠 何金龍 高 鵬 白法文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心內(nèi)科1區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：12093555@qq.com)

近年來，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)在心血管疾病治療中具有重要的價(jià)值，我國的相關(guān)指南均推薦ACEI用于冠心病、心力衰竭、高血壓的治療[1-3]，但是應(yīng)注意患者腎功能的情況。雖然輕度腎功能不全(血清肌酐為133～265 μmol/L)不是使用ACEI的禁忌證[4-5]，但患者使用ACEI可導(dǎo)致腎功能惡化，有可能抵消ACEI所帶來的益處。研究表明，對于輕度腎功能不全的患者，使用ACEI有可能導(dǎo)致血清肌酐進(jìn)一步升高或高鉀血癥，甚至需要接受血液凈化治療，這可能與ACEI影響腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)有關(guān)[6-7]。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C簡稱胱抑素C，產(chǎn)生率相對恒定，不受年齡、體重、肌肉等因素影響，且腎臟是其清除的唯一器官，是反映GFR的良好指標(biāo)。本研究探討胱抑素C水平在預(yù)測輕度腎功能不全患者因血清肌酐水平升高而停用福辛普利中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年3月在我院心內(nèi)科住院的75例輕度腎功能不全患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)血清肌酐在133～265 μmol/L之間；均為初次服用ACEI類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前一直服用ACEI的患者；急性心肌梗死、擬行冠脈造影及支架植入術(shù)、急性心力衰竭、紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅳ級的慢性心力衰竭、結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等患者。研究過程中3例患者因劇烈干咳而停用福辛普利，最終納入72例研究對象，其中男性40例、女性32例?；颊吣挲g(58.4±8.1)歲，合并心力衰竭17例，高血壓33例，冠心病34例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法 所有患者均為入院當(dāng)天或第2天抽取空腹靜脈血4～5 mL，送至我院檢驗(yàn)科進(jìn)行血清肌酐及胱抑素C水平檢測。所有患者入院后均口服福辛普利(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H19980197；規(guī)格：10 mg×14片)治療，10 mg/次，1次/d。服用1周后復(fù)查患者的血清肌酐水平，血清肌酐不升高，或升高水平≤入院時(shí)水平的30%且血清肌酐≤265 μmol/L，不須停用福辛普利；血清肌酐升高水平>入院時(shí)的30%或血清肌酐>265 μmol/L，伴或不伴高鉀血癥，須停用福辛普利。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析胱抑素C用于預(yù)測因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者胱抑素C水平與是否停用福辛普利的相關(guān)性 50例患者使用福辛普利后血清肌酐水平未見明顯升高，22例因血清肌酐進(jìn)一步明顯升高而停用福辛普利，停用率為30.55%(22/72)。非停用組與停用組的年齡、性別以及合并冠心病、高血壓、心力衰竭者比例等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，非停用組胱抑素C水平低于停用組(P<0.05)，見表1。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利與胱抑素C水平呈正相關(guān)(rs=0.636,P<0.001)。

2.2 ROC曲線分析 胱抑素C用于預(yù)測因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的ROC曲線下面積為0.899(P<0.001，95% CI：0.828～0.969)，如圖1；最大的約登指數(shù)為0.669，其對應(yīng)的胱抑素C水平為2.31 mg/L，敏感性為0.909，特異性為0.760。

表1 非停用組與停用組患者一般資料及胱抑素C水平比較

圖1 胱抑素C預(yù)測血清肌酐升高而停用福辛普利的ROC曲線

3 討 論

研究表明，血清肌酐水平雖然在個(gè)體內(nèi)相對恒定，但容易受到年齡、性別、飲食、肌肉含量等因素影響，用于判斷患者腎功能缺乏特異性。由于高血壓、糖尿病、腎炎等引起腎小球病變時(shí)，因腎臟具有強(qiáng)大的儲備功能和代償能力，雖濾過面積減少、GFR降低，若殘余的腎單位能夠排出機(jī)體所產(chǎn)生的肌酐等代謝產(chǎn)物，血液中血清肌酐水平仍然可以保持在正常水平，只有當(dāng)GFR下降超50%時(shí)，才導(dǎo)致尿素氮、血清肌酐的上升，因此采用血清肌酐水平判斷腎功能缺乏敏感性。

胱抑素C是一種低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)，在有核細(xì)胞中幾乎均有表達(dá)。機(jī)體產(chǎn)生胱抑素C較為恒定，不受性別、年齡、肌肉量、溶血、炎癥、黃疸等因素影響，而腎臟是清除胱抑素C的唯一器官，所以人體血清胱抑素C水平主要由GFR決定[8-10]。測定菊粉等清除率是測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但過程復(fù)雜且有一定風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床使用較少；使用Cockcroft-Gault公式、腎臟病飲食改良公式等方法進(jìn)行估算GFR，均需要測定血清肌酐水平進(jìn)行換算,且有各自的限制條件[11-13]。而血清胱抑素C水平檢測方便，或可成為反映GFR變化的理想指標(biāo)[14]。

中國ACEI相關(guān)專家共識[4-5]提出，ACEI治療時(shí)患者血清肌酐<265 μmol/L，且無臨床癥狀，不需要特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測；但患者血清肌酐增加30%～50%建議停用ACEI，若血清肌酐>265 μmol/L，則禁用ACEI藥物；此外還建議若腎功能不全的患者使用ACEI則需使用雙通道代謝藥物如福辛普利，但應(yīng)注意減量使用。血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)濃度較低時(shí)，腎臟入球小動脈收縮弱于出球小動脈，此時(shí)雖然腎血流減少，但腎小球毛細(xì)血管血壓升高，故對GFR影響不大；但AngⅡ濃度較高時(shí)，腎臟入球小動脈強(qiáng)烈收縮，使腎小球毛細(xì)血管壓降低，導(dǎo)致GFR減少，而使用ACEI降低AngⅡ水平，使出球小動脈舒張，而對入球小動脈舒張作用弱于對出球小動脈舒張作用，從而降低了腎動脈毛細(xì)血管壓力，使腎濾過率降低，這可能是ACEI使慢性腎功能不全患者腎功能惡化的主要原因。本研究結(jié)果顯示，非停用組胱抑素C水平低于停用組(P<0.05)，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利與胱抑素C水平呈正相關(guān)(P<0.05)，即胱抑素C水平較高的患者使用ACEI，更易出現(xiàn)腎功能進(jìn)一步損害而停用藥物。本研究ROC曲線分析顯示，治療前胱抑素C水平；可較好地預(yù)測因血清肌酐水平升高而停用福辛普利，當(dāng)胱抑素C水平在2.310 mg/L時(shí)，其對應(yīng)的敏感性及特異性最佳，提示治療前當(dāng)胱抑素C水平高于2.310 mg/L時(shí)，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的可能性較大。

因此，對于輕度腎功能不全的患者，胱抑素C水平較高時(shí)使用ACEI，更易出現(xiàn)腎功能進(jìn)一步損害而停用藥物；胱抑素C是預(yù)測因血清肌酐升高而停用福辛普利的較好指標(biāo)，若患者胱抑素C水平高于2.310 mg/L時(shí)，應(yīng)慎用ACEI治療，盡可能避免ACEI使患者血清肌酐水平增高而帶來相關(guān)的并發(fā)癥，減少患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。