曲 楠 何金龍 高 鵬 白法文

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院心內(nèi)科1區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：12093555@qq.com)

近年來，大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)在心血管疾病治療中具有重要的價值，我國的相關(guān)指南均推薦ACEI用于冠心病、心力衰竭、高血壓的治療[1-3]，但是應注意患者腎功能的情況。雖然輕度腎功能不全(血清肌酐為133～265 μmol/L)不是使用ACEI的禁忌證[4-5]，但患者使用ACEI可導致腎功能惡化，有可能抵消ACEI所帶來的益處。研究表明，對于輕度腎功能不全的患者，使用ACEI有可能導致血清肌酐進一步升高或高鉀血癥，甚至需要接受血液凈化治療，這可能與ACEI影響腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)有關(guān)[6-7]。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C簡稱胱抑素C，產(chǎn)生率相對恒定，不受年齡、體重、肌肉等因素影響，且腎臟是其清除的唯一器官，是反映GFR的良好指標。本研究探討胱抑素C水平在預測輕度腎功能不全患者因血清肌酐水平升高而停用福辛普利中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年3月在我院心內(nèi)科住院的75例輕度腎功能不全患者作為研究對象。納入標準：入院時血清肌酐在133～265 μmol/L之間；均為初次服用ACEI類藥物治療。排除標準：入院前一直服用ACEI的患者；急性心肌梗死、擬行冠脈造影及支架植入術(shù)、急性心力衰竭、紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅳ級的慢性心力衰竭、結(jié)核、腫瘤、風濕免疫性疾病等患者。研究過程中3例患者因劇烈干咳而停用福辛普利，最終納入72例研究對象，其中男性40例、女性32例?；颊吣挲g(58.4±8.1)歲，合并心力衰竭17例，高血壓33例，冠心病34例。本研究通過本院醫(yī)學倫理學委員會批準，所有研究對象均自愿簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法 所有患者均為入院當天或第2天抽取空腹靜脈血4～5 mL，送至我院檢驗科進行血清肌酐及胱抑素C水平檢測。所有患者入院后均口服福辛普利(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H19980197；規(guī)格：10 mg×14片)治療，10 mg/次，1次/d。服用1周后復查患者的血清肌酐水平，血清肌酐不升高，或升高水平≤入院時水平的30%且血清肌酐≤265 μmol/L，不須停用福辛普利；血清肌酐升高水平>入院時的30%或血清肌酐>265 μmol/L，伴或不伴高鉀血癥，須停用福辛普利。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析胱抑素C用于預測因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者胱抑素C水平與是否停用福辛普利的相關(guān)性 50例患者使用福辛普利后血清肌酐水平未見明顯升高，22例因血清肌酐進一步明顯升高而停用福辛普利，停用率為30.55%(22/72)。非停用組與停用組的年齡、性別以及合并冠心病、高血壓、心力衰竭者比例等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，非停用組胱抑素C水平低于停用組(P<0.05)，見表1。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利與胱抑素C水平呈正相關(guān)(rs=0.636,P<0.001)。

2.2 ROC曲線分析 胱抑素C用于預測因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的ROC曲線下面積為0.899(P<0.001，95% CI：0.828～0.969)，如圖1；最大的約登指數(shù)為0.669，其對應的胱抑素C水平為2.31 mg/L，敏感性為0.909，特異性為0.760。

表1 非停用組與停用組患者一般資料及胱抑素C水平比較

圖1 胱抑素C預測血清肌酐升高而停用福辛普利的ROC曲線

3 討 論

研究表明，血清肌酐水平雖然在個體內(nèi)相對恒定，但容易受到年齡、性別、飲食、肌肉含量等因素影響，用于判斷患者腎功能缺乏特異性。由于高血壓、糖尿病、腎炎等引起腎小球病變時，因腎臟具有強大的儲備功能和代償能力，雖濾過面積減少、GFR降低，若殘余的腎單位能夠排出機體所產(chǎn)生的肌酐等代謝產(chǎn)物，血液中血清肌酐水平仍然可以保持在正常水平，只有當GFR下降超50%時，才導致尿素氮、血清肌酐的上升，因此采用血清肌酐水平判斷腎功能缺乏敏感性。

胱抑素C是一種低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)，在有核細胞中幾乎均有表達。機體產(chǎn)生胱抑素C較為恒定，不受性別、年齡、肌肉量、溶血、炎癥、黃疸等因素影響，而腎臟是清除胱抑素C的唯一器官，所以人體血清胱抑素C水平主要由GFR決定[8-10]。測定菊粉等清除率是測定GFR的金標準，但過程復雜且有一定風險，目前臨床使用較少；使用Cockcroft-Gault公式、腎臟病飲食改良公式等方法進行估算GFR，均需要測定血清肌酐水平進行換算,且有各自的限制條件[11-13]。而血清胱抑素C水平檢測方便，或可成為反映GFR變化的理想指標[14]。

中國ACEI相關(guān)專家共識[4-5]提出，ACEI治療時患者血清肌酐<265 μmol/L，且無臨床癥狀，不需要特殊處理，但應加強監(jiān)測；但患者血清肌酐增加30%～50%建議停用ACEI，若血清肌酐>265 μmol/L，則禁用ACEI藥物；此外還建議若腎功能不全的患者使用ACEI則需使用雙通道代謝藥物如福辛普利，但應注意減量使用。血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)濃度較低時，腎臟入球小動脈收縮弱于出球小動脈，此時雖然腎血流減少，但腎小球毛細血管血壓升高，故對GFR影響不大；但AngⅡ濃度較高時，腎臟入球小動脈強烈收縮，使腎小球毛細血管壓降低，導致GFR減少，而使用ACEI降低AngⅡ水平，使出球小動脈舒張，而對入球小動脈舒張作用弱于對出球小動脈舒張作用，從而降低了腎動脈毛細血管壓力，使腎濾過率降低，這可能是ACEI使慢性腎功能不全患者腎功能惡化的主要原因。本研究結(jié)果顯示，非停用組胱抑素C水平低于停用組(P<0.05)，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利與胱抑素C水平呈正相關(guān)(P<0.05)，即胱抑素C水平較高的患者使用ACEI，更易出現(xiàn)腎功能進一步損害而停用藥物。本研究ROC曲線分析顯示，治療前胱抑素C水平；可較好地預測因血清肌酐水平升高而停用福辛普利，當胱抑素C水平在2.310 mg/L時，其對應的敏感性及特異性最佳，提示治療前當胱抑素C水平高于2.310 mg/L時，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的可能性較大。

因此，對于輕度腎功能不全的患者，胱抑素C水平較高時使用ACEI，更易出現(xiàn)腎功能進一步損害而停用藥物；胱抑素C是預測因血清肌酐升高而停用福辛普利的較好指標，若患者胱抑素C水平高于2.310 mg/L時，應慎用ACEI治療，盡可能避免ACEI使患者血清肌酐水平增高而帶來相關(guān)的并發(fā)癥，減少患者心理及經(jīng)濟負擔。