於文麗 陳小奇 鄧浩華 吳小燕 李曉寧

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院1 腎內(nèi)科，2 內(nèi)分泌科，湖北省武漢市 430071，電子郵箱：ywlnw@sina.com)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)終末期腎功能衰竭的主要原因，盡早診斷及預(yù)防對(duì)改善DN患者預(yù)后具有重要的臨床意義。研究表明，炎癥和免疫因素在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，在DN發(fā)生前數(shù)年，患者體內(nèi)就有炎癥反應(yīng)增強(qiáng)的跡象[1]。白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-17A具有強(qiáng)大的促炎效應(yīng)及免疫應(yīng)答功能，其異常表達(dá)與慢性炎性疾病、自身免疫性疾病有著密切的關(guān)系，在DN的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[2]。本研究探討糖尿病患者血漿及尿液IL-17A表達(dá)水平及其與DN的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年10月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科診治的99例糖尿病患者。糖尿病的診斷參考1999年世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，即空腹血糖>7.0 mmol/L，餐后2 h或OGTT后2 h血糖>11.1 mmol/L。排除其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、發(fā)熱或急慢性感染、惡性腫瘤等疾病患者。其中1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)患者49例(T1DM組)，男性30例，女性19例，年齡(31.2±13.2)歲，病程(7.4±6.1)年，糖化血紅蛋白(7.4±0.3)%；2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者50例(T2DM組)，男性32例，女性18例，年齡(36.4±8.2)歲，病程(7.3±5.4)年，糖化血紅蛋白(7.0±0.3)%。選擇同期在武漢大學(xué)中南醫(yī)院體檢的健康者48例(對(duì)照組)，男性28例，女性20例，年齡(35.0±10.3)歲，糖化血紅蛋白(5.6±0.2)%。3組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 血脂及血清肌酐檢測(cè)：所有研究對(duì)象均于禁食12 h后抽取靜脈血4 mL，置于肝素抗凝試管，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂、血清肌酐水平。

1.2.2 尿白蛋白/肌酐比值檢測(cè)：所有研究對(duì)象均于禁食12 h后留取晨尿5 mL，采用免疫比濁法檢測(cè)尿白蛋白及肌酐，計(jì)算尿白蛋白/肌酐比值(albumin to creatinine ratio，ACR)。

1.2.3 IL-17A水平檢測(cè)：所有研究對(duì)象均于禁食12 h后抽取靜脈血5 mL及留取晨尿4 mL。靜脈血經(jīng)肝素抗凝后裝于2 mL EP管，4℃下3 000 r/min離心3 min后吸取上層血漿，于-80℃保存；將尿液置于試管中，4℃下3 000 r/min離心3 min后吸取上層尿液，于-80℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定血漿及尿液IL-17A水平，嚴(yán)格按試劑盒(奧地利Bender MedSystems GmbH公司,批號(hào)：BMS2017)說明書進(jìn)行操作。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]行DN分期，正常白蛋白尿?yàn)槟駻CR<30 mg/g，微量白蛋白尿?yàn)槟駻CR介于30～299 mg/g，臨床白蛋白尿?yàn)槟駻CR>300 mg/g。血脂及血肌酐的正常范圍分別為：三酰甘油<1.70 mmol/L，LDL-C<3.37 mmol/L，血清肌酐64～104 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對(duì)象血液生化指標(biāo)及血漿、尿液IL-17A水平比較 3組研究對(duì)象三酰甘油、血清肌酐、尿ACR、血漿IL-17A及尿液IL-17A水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中T1DM組和T2DM組患者三酰甘油、血肌酐、ACR、血漿IL-17A及尿液IL-17A水平均高于對(duì)照組，T1DM組血漿IL-17A水平高于T2DM組(均P<0.05)，而T1DM組與T2DM組其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對(duì)象血液生化指標(biāo)及血漿、尿液IL-17A水平比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T2DM組比較，#P<0.05。

2.2 不同程度尿蛋白T1DM和T2DM患者的血漿和尿液IL-17A水平比較及其與尿ACR的相關(guān)性 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、臨床白蛋白尿組T1DM患者血漿及尿液IL-17A水平均高于對(duì)照組，且臨床白蛋白尿組尿液IL-17A水平均高于正常白蛋白尿組與微量白蛋白尿組(均P<0.05)，見表2；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，T1DM患者尿液IL-17A水平與尿ACR呈正相關(guān)(r=0.735，P<0.001)，而血漿IL-17A水平與尿ACR無明顯相關(guān)性(r=1.066，P=0.896)。見表2。微量白蛋白尿組、臨床白蛋白尿組T2DM患者血漿及尿液IL-17A水平均高于對(duì)照組，且臨床白蛋白尿組尿液IL-17A水平均高于正常白蛋白尿組與微量白蛋白尿組(均P<0.05)，見表3；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，T2DM患者尿液IL-17A水平與尿ACR呈正相關(guān)性(r=0.581，P=0.035)，而血漿IL-17A水平與尿ACR無明顯相關(guān)(r=1.230，P=0.933)。

表2 不同程度尿蛋白T1DM患者血尿IL-17A水平比較(x±s，ng/L)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與正常白蛋白尿組及微量白蛋白尿組比較，#P<0.05。

表3 不同程度尿蛋白T2DM患者的血尿IL-17A水平比較(x±s，ng/L)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與正常白蛋白尿組及微量白蛋白尿組比較，#P<0.05。

3 討 論

目前臨床診斷DN仍根據(jù)Mogensen的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，參考的重要指標(biāo)為尿白蛋白排泄率。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分DN患者沒有出現(xiàn)微量蛋白尿，但腎小球?yàn)V過率已經(jīng)降低，因此尋求DN早期診斷標(biāo)志物是控制、治療的前提具有重要意義[5]。

IL-17A主要由Th17產(chǎn)生，與其受體結(jié)合后發(fā)揮其生物學(xué)活性，而IL-17A受體在體內(nèi)分布廣泛，主要分布在免疫活性細(xì)胞、脾臟、腎臟等。IL-17A在器官移植、IgA腎病、狼瘡性腎炎等疾病中發(fā)揮重要作用。近年來，IL-17與DN之間的關(guān)系越來越受到重視。研究表明，DN患者外周血IL-17A水平升高[6]。但目前尚缺乏IL-17A與DN之間關(guān)系的系統(tǒng)性研究。

動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示，成模4周的糖尿病大鼠腎小管IL-17A表達(dá)增多，而腎小球無IL-17A表達(dá)[7]。Baban等[8]發(fā)現(xiàn)，成模4個(gè)月的糖尿病db/db小鼠腎臟IL-17表達(dá)增多。Yu等[9]發(fā)現(xiàn)，成模2周、4周和8周的糖尿病大鼠腎臟 IL-17表達(dá)均明顯增多，而經(jīng)免疫抑制劑雷帕霉素干預(yù)治療后，腎臟IL-17表達(dá)及24 h尿微量白蛋白明顯減少，電鏡觀察可發(fā)現(xiàn)大鼠腎臟腎小球系膜硬化、腎小管間質(zhì)纖維化明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，T1DM組和T2DM組患者尿ACR、血漿IL-17A及尿液IL-17A水平均高于對(duì)照組，且T1DM組和T2DM組臨床白蛋白尿患者尿液IL-17A水平均高于正常白蛋白尿患者、微量白蛋白尿患者(均P<0.05)；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，T1DM組和T2DM組患者尿液IL-17A水平與尿ACR呈正相關(guān)(均P<0.05)。 這提示糖尿病患者血尿IL-17A表達(dá)升高，IL-17A可能促進(jìn)DN的發(fā)生與發(fā)展和進(jìn)展。在本研究中，T1DM組和T2DM組不同DN分期的患者間血漿IL-17A差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且相關(guān)性分析亦未顯示血漿IL-17A水平與尿ACR存在相關(guān)性(P>0.05)，提示尿液IL-17A水平變化程度較血漿更為明顯，考慮可能與腎小管上皮細(xì)胞或間質(zhì)浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞激活、增生并高表達(dá)分泌IL-17A相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，T1DM組血漿IL-17A水平高于對(duì)照組與T2DM組，且正常白蛋白尿組T1DM患者血漿及尿液IL-17A水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，而正常白蛋白尿組T2DM患者血漿及尿液IL-17A水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示T1DM患者在正常白蛋白尿時(shí)血漿和尿液IL-17A水平已有升高，而T2DM患者在正常白蛋白尿時(shí)血漿和尿液IL-17A水平升高不明顯。既往研究表明，T1DM患者血漿IL-17A水平顯著高于健康對(duì)照者[10]。筆者認(rèn)為，IL-17A在不同類型糖尿病患者體內(nèi)的表達(dá)差異，可能與不同類型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，尤其與T1DM的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。T1DM是T 細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病,以遺傳為基礎(chǔ),在某些環(huán)境因素作用下,誘發(fā)以胰島炎癥為病理特征的自身免疫反應(yīng),進(jìn)行性的胰島β細(xì)胞自身免疫破壞而誘發(fā)T1DM的發(fā)生。有學(xué)者對(duì)非肥胖糖尿病小鼠進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，T1DM小鼠胰腺和脾臟中均有IL-17A表達(dá)，IL-17A基因表達(dá)增強(qiáng)與胰島炎癥和糖尿病的發(fā)生有關(guān),而表達(dá)水平下降與糖尿病病情減輕有關(guān)；IL-17A可加速胰島炎癥，促進(jìn)胰島細(xì)胞凋亡；將胰島反應(yīng)性Th17轉(zhuǎn)染給免疫缺陷鼠可誘發(fā)大鼠胰島炎癥胰島炎和糖尿病[11]。體外實(shí)驗(yàn)亦顯示，IL-17A可加速胰島炎癥，促進(jìn)胰島細(xì)胞凋亡[12]。而T2DM的發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜，這主要表現(xiàn)在胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷上[13]。

綜上所述，糖尿病患者血漿及尿液IL-17A水平升高，其可能促進(jìn)DN的發(fā)生與發(fā)展和進(jìn)展；尿液IL-17A水平變化早于血漿IL-17A水平變化，其或可作為DN的早期檢測(cè)指標(biāo)。