喻茂文，鄢騎兵，陳建軍，肖麗，易維佳

四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院/金堂縣第一人民醫(yī)院檢驗科，成都610400

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性難治性腫瘤之一，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的25%[1]。流行病學(xué)研究表明，近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率和病死率呈逐漸上升的趨勢[2]。早期子宮內(nèi)膜癌患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，患者常因早期癥狀不典型而被誤診為功能性子宮出血、月經(jīng)紊亂等疾病，多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期，預(yù)后較差。因此，早期有效的篩查對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防、治療和預(yù)后均具有重要意義。目前，臨床上最常用的初篩方法為分段診刮術(shù)，但是，Tzur等[3]研究發(fā)現(xiàn)，分段診刮術(shù)診斷早期子宮內(nèi)膜癌的漏診率可達(dá)35%，且加速了腫瘤細(xì)胞發(fā)生播散的風(fēng)險。血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測由于具有操作簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢已成為近年來腫瘤領(lǐng)域的研究熱點。糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）和糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）等腫瘤標(biāo)志物已逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，CA125和CA19-9等腫瘤標(biāo)志物不僅在子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)水平較高，在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等良性疾病中的水平亦較高[4-5]。因此，單項腫瘤標(biāo)志物檢測對子宮內(nèi)膜癌的診斷存在一定的局限性。本研究探討了CA125、CA19-9、糖類抗原 724（carbohydrate antigen 724，CA724）和鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg）指標(biāo)單項及聯(lián)合檢測在子宮內(nèi)膜癌診斷中的可行性及必要性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年12月至2017年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院/金堂縣第一人民醫(yī)院收治的372例子宮內(nèi)膜病變患者，包括277例子宮內(nèi)膜癌患者和95例子宮良性疾病患者。子宮內(nèi)膜癌組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①因子宮內(nèi)膜病變就診，符合子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查確診；③術(shù)前未接受過放療、化療和生物免疫治療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用激素或免疫抑制劑；②合并子宮內(nèi)膜增生、宮體或?qū)m頸炎癥性病變等非腫瘤性病變；③合并宮頸、輸卵管等其他部位腫瘤；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；⑤合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。277例子宮內(nèi)膜癌患者的年齡為31～67歲，平均年齡為（49.3±14.4）歲；病理分型：子宮內(nèi)膜樣腺癌197例，透明細(xì)胞癌32例，漿液性乳頭狀癌27例，腺鱗癌21例；采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)[7]進行臨床分期：Ⅰ期89例，Ⅱ期123例，Ⅲ期39例，Ⅳ期26例。95例子宮良性疾病組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查及檢驗結(jié)果均符合子宮內(nèi)膜不典型增生、功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉等良性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未接受過藥物或手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②長期使用激素或免疫抑制劑；③合并宮體、宮頸、輸卵管等部位惡性腫瘤。95例子宮良性疾病患者的年齡為29～69歲，平均年齡為（50.6±15.9）歲；輕中度子宮內(nèi)膜不典型增生16例，更年期功能失調(diào)性子宮出血20例，子宮內(nèi)膜息肉27例，子宮黏膜下平滑肌瘤32例。另選擇同期于四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院/金堂縣第一人民醫(yī)院體檢的60例健康體檢者作為健康對照組，其年齡為30～65歲，平均年齡為（48.0±13.9）歲；血常規(guī)、血清生化檢查及影像學(xué)檢查包括胸部平片、盆腔及肝膽胰脾B超等均顯示正常。3組受試者的年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，所有受試者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法及觀察指標(biāo)

采集子宮內(nèi)膜癌和子宮良性疾病患者術(shù)前、對照組受試者體檢時的空腹靜脈血3～5 ml，常溫下靜置30 min，然后以3000 r/min的速度離心15 min，分離上層血清后置于-20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩２捎么盼⒘；瘜W(xué)發(fā)光法（AUTO 2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀購自鄭州安圖生物技術(shù)有限公司）對3組受試者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平進行檢測，具體步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。觀察全部受試者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平及其相關(guān)性，分析各指標(biāo)單項及聯(lián)合檢測在子宮內(nèi)膜癌中的診斷價值。

1.3 結(jié)果判定

以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，單項腫瘤標(biāo)志物檢測時，高于臨界值即判定為陽性；聯(lián)合檢測時，任何一項腫瘤標(biāo)志物高于臨界值即判定為陽性。血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg正常值的參考范圍：CA125 為 0～35 U/ml，CA19-9 為 0～37 U/ml，CA724為0～6.9 U/ml，SCCAg為0～1.5 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。經(jīng)單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；相關(guān)性采用秩相關(guān)分析法；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的影響因素采用逐步Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（areas under the curve，AUC）評價各腫瘤標(biāo)志物單獨及聯(lián)合檢測在子宮內(nèi)膜癌中的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

3組受試者的CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.825、14.425、7.282、6.014，P＜0.01）。子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平均高于子宮良性疾病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。子宮良性疾病組患者的血清CA125、CA19-9和SCCAg水平均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；子宮良性疾病組與健康對照組受試者血清CA724比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 3組受試者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較[M（P25，P75）]

2.2 子宮內(nèi)膜癌組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的相關(guān)性

子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125與CA19-9、SCCAg水平均呈正相關(guān)（rs=0.524、0.232，P=0.000），但與CA724水平無相關(guān)性（rs=0.072，P＞0.05）；血清CA19-9與SCCAg水平呈正相關(guān)（rs=0.216，P=0.003），但與 CA724水平無相關(guān)性（rs=0.138，P＞0.05）；血清CA724和SCCAg水平無相關(guān)性（rs=0.022，P＞0.05）。

2.3 3組受試者血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg的陽性檢出率

3組受試者的CA125、CA19-9、CA724和SCCAg陽性檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=40.284、40.306、39.599、34.298，P＜0.01）。子宮內(nèi)膜癌組患者血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg的陽性檢出率均高于子宮良性疾病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；子宮良性疾病組患者的血清CA125和CA724陽性檢出率均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而子宮良性疾病組患者和健康對照組受試者的血清CA19-9和SCCAg陽性檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組受試者血清腫瘤標(biāo)志物陽性檢出情況的比較[n（%）]

2.4 子宮內(nèi)膜癌組和健康對照組血清腫瘤標(biāo)志物的Logistic回歸分析和ROC曲線

將子宮內(nèi)膜癌組和健康對照組采用二分類變量表示，自變量為4種腫瘤標(biāo)志物檢測值。經(jīng)逐步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平是發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的獨立影響因素（P＜0.05）?；貧w方程為Y1=1/[1+EXP（5.281-0.244X1-0.260 X2-0.017 X3-0.179 X4）]；Y1表示4種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)測概率，X1表示CA125，X2表示CA19-9，X3表示CA724，X4表示SCCAg。根據(jù)4種腫瘤標(biāo)志物單項及聯(lián)合檢測時的Logistic回歸轉(zhuǎn)化參數(shù)Y1繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，4種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度和準(zhǔn)確度均明顯高于單項指標(biāo)檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。單項指標(biāo)檢測時，CA125的AUC最大，但與CA19-9、CA724和SCCAg比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3、圖1）

表3 子宮內(nèi)膜癌組和健康對照組受試者血清腫瘤標(biāo)志物的診斷效能

圖1 子宮內(nèi)膜癌組（n=277）和健康對照組（n=60） 4種腫瘤標(biāo)志物單項及聯(lián)合檢測的ROC曲線

2.5 子宮內(nèi)膜癌組和子宮良性疾病組血清腫瘤標(biāo)志物的Logistic回歸分析和ROC曲線

將子宮內(nèi)膜癌組和子宮良性疾病組采用二分類變量表示，自變量為4種腫瘤標(biāo)志物檢測值。經(jīng)逐步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CA724為混雜因素，被剔除（P=0.281）?；貧w方程為Y2=1/[1+EXP（2.741-0.136X1-0.085 X2-0.077 X4）]。 Y2表 示 為CA125、CA19-9和SCCAg三者聯(lián)合檢測對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)測概率，X1表示為CA125，X2表示為CA19-9，X4表示為SCCAg。忽略Logistic回歸剔除條件，強制將CA724納入Logistic回歸法，得到回歸方程為Y3=1/[1+EXP（3.946-0.125X1-0.071X2-0.02X3-0.068X4）]；Y3表示為4種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)測概率，X3表示為CA724。根據(jù)4種腫瘤標(biāo)志物單項及聯(lián)合檢測時的Logistic回歸轉(zhuǎn)化參數(shù)Y2和Y3繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，4種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測或CA125、CA19-9和SCCAg 3項聯(lián)合檢測時的AUC、靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單項指標(biāo)檢測結(jié)果，但任意兩項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4、圖2）

表4 子宮內(nèi)膜癌組和子宮良性疾病組受試者血清腫瘤標(biāo)志物的診斷效能

圖2 子宮內(nèi)膜癌組（n=277）和子宮良性疾病組（n=95） 4種腫瘤標(biāo)志物單項及 Y 2、 Y3的ROC曲線

3 討論

臨床實踐及近年來研究表明，子宮內(nèi)膜癌尚缺乏靈敏度和特異度較高的單項指標(biāo)腫瘤標(biāo)志物。CA125最早由Bast等[8]發(fā)現(xiàn)，是在上皮性卵巢癌細(xì)胞中表達(dá)的一種腫瘤抗原，是一種可與單克隆抗體OC125結(jié)合的大分子糖蛋白，是卵巢癌的重要輔助診斷指標(biāo)。研究表明，除卵巢癌細(xì)胞外，CA125也可由子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，但在正常情況下，因子宮內(nèi)膜屏障的阻擋作用，健康成人的血清CA125常處于低水平狀態(tài)，濃度一般不超過35 U/ml[9]。Yildiz等[10]分析了血清CA125水平與147例子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征的關(guān)系，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA125水平較高，其診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為75%，對于子宮內(nèi)膜癌具有輔助診斷作用。Pinar等[11]的研究中，CA125的陽性標(biāo)準(zhǔn)定為＜37 U/ml，并發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者血清CA125水平與子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度、FIGO分期、復(fù)發(fā)和預(yù)后均可能有關(guān)，且CA125水平越高，預(yù)示著子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險越高。CA19-9是最先在消化道腫瘤細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)的一種糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，健康成人的血清CA19-9水平在37 U/ml以下。有研究認(rèn)為CA19-9是消化道腫瘤如胰腺癌、膽管癌、胃癌中研究較多、前景較好的的腫瘤標(biāo)志物[13]。而在婦科腫瘤方面，CA19-9也具有一定的臨床價值。李小毛等[14]研究探討了子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA19-9水平及其與子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著臨床分期的增加，子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA19-9水平逐漸升高，術(shù)前CA19-9水平的變化是預(yù)測子宮內(nèi)膜癌患者病情的重要指標(biāo)。Harada等[15]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA19-9水平明顯高于健康對照組，且子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA19-9水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。CA724是從乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶中得到的一種黏蛋白類癌胚抗原，可表達(dá)于胃癌、肝癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等多種腫瘤中[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者的子宮內(nèi)膜或輸卵管細(xì)胞均能合成CA724抗原，尤其在子宮內(nèi)膜癌組織中異常高表達(dá)，陽性率可達(dá)76.9%[17]。SCCAg是一種新型腫瘤相關(guān)抗原，常用于不同部位鱗狀細(xì)胞癌的診斷與預(yù)后評估[18]。目前，CA125、CA19-9等指標(biāo)已成為子宮內(nèi)膜癌早期篩查、療效評價及預(yù)后評估的常規(guī)檢測指標(biāo)。但由于這些指標(biāo)在良惡性疾病如卵巢癌、宮頸癌、子宮肌瘤等中也會升高，因此，單項指標(biāo)檢測診斷子宮內(nèi)膜癌的特異度較差。因此，既往的研究常將上述指標(biāo)兩項或多項聯(lián)合檢測用于對子宮內(nèi)膜癌的診斷和評估[19-20]。基于以上研究背景，為了優(yōu)化聯(lián)合檢測方案，篩選出子宮內(nèi)膜癌的最佳聯(lián)合檢測方案，本研究探討了CA125、CA19-9、CA724和SCCAg聯(lián)合檢測對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值，為臨床治療和科研研究提供參考。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125、CA19-9、CA724和SCCAg水平均高于子宮良性疾病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。子宮良性疾病組患者的血清CA125、CA19-9和SCCAg水平均高于健康對照組，且子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125、CA199和SCCAg水平互呈正相關(guān)（P＜0.05），但均與CA724水平無相關(guān)性（P＞0.05），表明 CA125、CA19-9、CA724和SCCAg在子宮內(nèi)膜癌患者血清中的水平較高，其可能成為早期子宮內(nèi)膜癌輔助診斷的重要指標(biāo)，這與相關(guān)研究的結(jié)果[21-22]相似。在判斷子宮內(nèi)膜癌和健康者的篩查方面，本研究通過逐步Logistic回歸和ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，4種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度和準(zhǔn)確度均高于單項指標(biāo)檢測。Bian等[23]得出類似結(jié)果，其將CA125、CA724和CA19-9三項指標(biāo)聯(lián)合檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其對子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度和特異度均提高。Zhou等[24]回顧性分析了149例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、CA19-9表達(dá)、CA125表達(dá)和子宮異常出血是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的影響因素，血清 CA19-9≥14.06 U/ml和 CA125≥14.30 U/ml是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的重要預(yù)測因子，且二者聯(lián)合檢測的AUC明顯高于單項檢測，表明多項指標(biāo)聯(lián)合檢測對子宮內(nèi)膜癌的診斷具有重要價值。

在子宮內(nèi)膜癌和子宮良性疾病的鑒別診斷方面，本研究將子宮內(nèi)膜癌組和子宮良性疾病組納入Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CA724與子宮內(nèi)膜癌的診斷不具有相關(guān)性而被剔除（P＞0.05），表明CA724單獨檢測對子宮內(nèi)膜良惡性疾病的診斷價值不大。當(dāng)將CA724強制代入回歸方程并進行ROC分析后，CA125、CA19-9、CA724和SCCAg 4項聯(lián)合檢測的AUC與CA125、CA19-9和SCCAg 3項聯(lián)合檢測的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進一步證實了聯(lián)合CA724檢測在鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的非必要性，這與既往研究結(jié)果不一致，多項研究認(rèn)為CA724可與CA125、CA19-9聯(lián)合檢測提高對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能[22-23]。分析其原因主要包括以下兩個方面：①既往研究納入的患者多為子宮內(nèi)膜癌者和健康對照者，鮮有研究單獨將子宮良性疾病者考慮在內(nèi)，增加了樣本抽樣的誤差；②Logistic回歸屬于概率性非線性回歸，其可在多種影響因素中識別出混雜因素和主要因素，而本研究首先篩選出相關(guān)性好的診斷指標(biāo)構(gòu)建回歸方程，降低了混雜因素造成的影響，構(gòu)建出的ROC曲線更具有可信性。目前，關(guān)于CA724對子宮內(nèi)膜癌是否具有輔助診斷價值尚存在爭議。Chen等[25]認(rèn)為，CA724對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值較小。因此，未來仍需通過進一步研究加以證實。

由于受技術(shù)及醫(yī)院研究設(shè)備的限制，本研究仍存在不足之處，主要是本研究納入的樣本量較少，因此隨機誤差較大。未來應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療及多中心協(xié)助建立子宮內(nèi)膜癌患者臨床數(shù)據(jù)庫，進一步篩選出有效的子宮內(nèi)膜癌聯(lián)合檢測指標(biāo)，以節(jié)省不必要的醫(yī)療及科研支出。綜上所述，CA125、CA19-9和SCCAg聯(lián)合檢測可為鑒別良惡性子宮內(nèi)膜疾病提供重要的參考，再聯(lián)合CA724檢測的意義不大。