孟玉薇，劉慧峰，孫紅蘭

首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院燒傷肛腸科，北京101149

結(jié)直腸癌是臨床中常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，一般采取腫瘤切除聯(lián)合造口術(shù)進行治療。腸造口術(shù)雖然可挽救結(jié)直腸癌患者的生命，但同時會對患者的生理、心理及精神狀態(tài)造成嚴重影響，導致排泄功能和性功能減退[1-3]。手術(shù)改變了原有正常的排便方式，患者需終身攜帶造口袋，術(shù)后相應(yīng)的臨床癥狀群逐漸顯現(xiàn)，生活質(zhì)量也受到影響。因此，對結(jié)直腸癌腸造口患者需予以全方位的護理干預(yù)，幫助患者正確認識結(jié)直腸癌及腸造口術(shù)，以減少術(shù)后臨床癥狀群的干擾，提高患者的生活質(zhì)量[4-6]。羅伊適應(yīng)模式（Roy’s adaptation model，RAM）于1964—1968年由羅伊創(chuàng)作形成，其認為每例接受護理的患者均存在生理、心理及社會性變化，三者形成一個系統(tǒng)，而該系統(tǒng)和周圍變動狀態(tài)的環(huán)境相互作用[7-8]。該護理模式主張生理、心理及社會的統(tǒng)一性，即人在社會環(huán)境的刺激下，通過不斷調(diào)節(jié)生理和心理狀態(tài)以適應(yīng)環(huán)境。目前有關(guān)RAM在高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、乳腺癌等領(lǐng)域中的作用已被證實，但其在結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者中的應(yīng)用效果有待探討。本研究探討了RAM對行腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者臨床癥狀、自我護理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年9月至2018年10月于首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院接受腸造口術(shù)治療的212例結(jié)直腸癌患者。納入標準：經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌；具有造口術(shù)適應(yīng)證。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并全身疾病；合并精神疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組106例，對照組患者予以常規(guī)護理，觀察組患者予以RAM護理。對照組中，男59例，女47例；年齡29～76歲，平均（54.29±5.08）歲；腫瘤部位：結(jié)腸54例，直腸52例。觀察組中，男56例，女50例；年齡28～73歲，平均（55.06±6.14）歲；腫瘤部位：結(jié)腸51例，直腸55例。兩組患者的性別、年齡及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組患者予以常規(guī)護理，包括入院健康知識宣教、術(shù)前指導、心理疏導、術(shù)后飲食和運動指導、切口及造口護理等，并積極處理并發(fā)癥。

觀察組患者予以RAM護理，包括以下內(nèi)容。

一級評估：分別從生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個方面收集資料，了解患者的基本健康狀況。

二級評估：對影響患者行為的主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激進行評估，識別造成無效反應(yīng)的相關(guān)刺激因素。①生命體征改變。主要刺激：與腸造口手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。相關(guān)刺激：術(shù)后禁食、腸造口傷口疼痛及胃腸減壓等。固有刺激：無。②角色功能改變。主要刺激：結(jié)直腸癌行腸造口術(shù)后由社會角色變成患者角色。相關(guān)刺激：疾病帶來的各種限制。固有刺激：患者自身性格內(nèi)向，與人溝通少等。③自理能力下降。主要刺激：術(shù)后帶有造口袋，營養(yǎng)缺乏，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛等。相關(guān)刺激：睡眠不足。固有刺激：無。④焦慮、恐懼。主要刺激：手術(shù)創(chuàng)傷及藥物不良刺激，對疾病預(yù)后的恐懼、擔心等。相關(guān)刺激：治療費用高，對形象改變的憂慮、恐懼等。固有刺激：手術(shù)帶來痛苦。⑤造口出血。主要刺激：行腸造口術(shù)后創(chuàng)面滲血。相關(guān)刺激：咳嗽、頻繁活動等導致腹壓增大。固有刺激：術(shù)后造口袋更換。

護理診斷和制訂護理計劃：在一級評估和二級評估的基礎(chǔ)上進行護理診斷。邀請患者及其家屬參與護理計劃的制訂，針對各種適應(yīng)性問題和刺激性因素制訂針對性護理計劃。

護理計劃的實施：通過控制或消除作用于患者的刺激，盡可能達到患者適應(yīng)水平之內(nèi)，促進適應(yīng)反應(yīng)，減少無效反應(yīng)。主要針對以下方面進行護理：①生命體征改變。密切監(jiān)測患者的生命體征變化；高流量吸氧；保持造口清潔。②角色功能改變。給予人性化關(guān)懷，幫助其盡快適應(yīng)患者角色的轉(zhuǎn)換。③疼痛。關(guān)心體貼患者，分散其注意力，必要時遵醫(yī)囑予以止痛劑。④營養(yǎng)缺乏。術(shù)后確?；颊呋A(chǔ)營養(yǎng)攝取，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)。⑤造口出血。囑患者絕對臥床，術(shù)后盡量減少活動。微量出血無需特殊處理，對于出血量多的患者，可采用1%腎上腺素濕紗布止血。⑥自理能力下降。鼓勵、協(xié)助患者進行早期床上活動，術(shù)后3天可協(xié)助患者進行床邊活動，并協(xié)助患者做翻身動作。⑦焦慮、恐懼。鼓勵患者表達內(nèi)心的焦慮及恐懼；將腸造口患者安排在同一病房，鼓勵其互相安慰，提高抗病意志。

術(shù)后評估：生命體征是否平穩(wěn)、呼吸道是否通暢、術(shù)后疼痛是否耐受；術(shù)后3天是否能夠完成下床、洗漱等基礎(chǔ)行為；出院前患者是否掌握基本自我護理技術(shù)。

1.3 觀察指標及評價方法

依據(jù)相關(guān)文獻[9]自制腸造口術(shù)后臨床癥狀自評量表，該量表包括軀體癥狀、心理癥狀、社會適應(yīng)性3個維度。軀體癥狀：排便排尿困難、性功能減退、術(shù)后疼痛、能量缺乏等癥狀；心理癥狀：患者軀體障礙、造口導致形象改變，進而引起焦慮、抑郁、自卑等負性情緒；社會適應(yīng)性：拒絕社交，人際交往能力差。每個維度0～10分，＜5分為輕度，5～7分為中度，＞7分為重度，得分越高表示癥狀越嚴重，受到癥狀困擾的程度越嚴重。采用自制自我護理能力測評量表評估患者的自我護理能力，該量表包括自我護理技能、健康知識水平、自我概念及自我責任感4個維度，采用5分制評分，得分越高表示自我護理能力越強。采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[3]對患者的生活質(zhì)量進行評估，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，每個維度0～100分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。采用自制的護理滿意度調(diào)查表進行護理滿意度評價，總分0～100分，＞85分表示非常滿意，60～85分表示基本滿意，＜60分表示不滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評分的比較

護理前，兩組患者軀體癥狀、心理癥狀、社會適應(yīng)性評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，兩組患者的軀體癥狀、心理癥狀、社會適應(yīng)性評分均較本組護理前降低，且觀察組患者的上述評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 護理前后兩組患者臨床癥狀評分的比較（±s）

表1 護理前后兩組患者臨床癥狀評分的比較（±s）

注：a與本組護理前比較，P＜0.05；b與對照組護理后比較，P＜0.05

維度軀體癥狀心理癥狀社會適應(yīng)性護理前護理后護理前護理后護理前護理后7.35±0.32 3.57±0.40a b 6.02±0.50 3.25±0.62a b 6.75±0.54 3.56±0.72a b 7.37±0.37 5.21±0.45a 6.07±0.52 4.78±0.60a 6.78±0.60 4.24±0.65a時間觀察組（n=106）對照組（n=106）

2.2 自我護理能力的比較

護理前，兩組患者自我護理技能、健康知識水平、自我概念、自我責任感評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的自我護理技能、健康知識水平、自我概念、自我責任感評分及總評分均高于本組護理前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 護理前后兩組患者自我護理能力評分的比較（±s）

表2 護理前后兩組患者自我護理能力評分的比較（±s）

注：a與本組護理前比較，P＜0.05；b與對照組護理后比較，P＜0.05

維度 時間 觀察組（n=106） 對照組（n=106）自我護理技能健康知識水平自我概念自我責任感總評分護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后17.02±2.50 28.25±2.62a b 32.75±5.54 43.56±5.72a b 12.78±3.64 23.65±3.76a b 8.02±0.65 15.86±0.70a b 71.75±10.54 115.56±10.72a b 17.10±2.52 22.78±2.60a 32.78±5.60 37.24±5.65a 12.80±3.66 16.21±3.70a 8.05±0.67 12.46±0.72a 11.78±10.60 93.24±10.65a

2.3 SF-36評分的比較

護理前，兩組患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，兩組患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于本組護理前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 護理前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

表3 護理前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

注：a與本組護理前比較，P＜0.05；b與對照組護理后比較，P＜0.05

維度生理機能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會功能情感職能精神健康護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后65.23±8.48 89.68±9.15a b 28.06±4.28 49.54±5.24a b 48.65±5.57 59.69±4.48a b 28.75±3.18 45.70±5.38a b 38.67±5.18 59.58±5.34a b 50.04±3.95 62.08±5.14a b 40.18±9.71 60.75±9.75a b 45.56±5.82 59.67±4.51a b 65.16±9.57 76.45±8.25a 27.98±4.11 30.85±5.34a 49.38±5.19 54.27±5.31a 29.16±3.16 38.65±4.76a 39.07±6.64 50.27±6.24a 51.39±4.21 56.96±4.34a 41.27±8.96 49.69±8.93a 43.68±6.58 51.78±7.42a時間觀察組（n=106）對照組（n=106）

2.4 護理滿意度的比較

觀察組患者的護理滿意度為96.23%（102/106），明顯高于對照組的81.13%（86/106），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.028，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的護理滿意度[n（%）]*

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)生與高脂肪、低纖維素飲食，大腸慢性炎癥及遺傳等因素有關(guān)，早期無典型癥狀或癥狀不明顯，僅感不適、消化不良、腹痛等癥狀，故臨床早期診斷率較低。外科治療結(jié)直腸癌以手術(shù)為主，根治性切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃是基礎(chǔ)治療，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是治療低位結(jié)腸癌的常見術(shù)式，永久性乙狀結(jié)腸腹壁造口最為常見[10-11]。結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者往往出現(xiàn)生理、心理狀態(tài)的改變，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，術(shù)后患者既要承受疾病及治療的痛苦，又不得不面對肛門丟失及排便習慣改變的尷尬，極易產(chǎn)生能量缺乏、軀體障礙、食欲減退、拒絕社交等相關(guān)癥狀群，強烈的癥狀困擾可加重患者病情，打擊患者的治療信心[12-13]。

羅伊認為人是一個適應(yīng)系統(tǒng)，在外界或自身環(huán)境的刺激下，可通過控制或改變這種刺激，提高應(yīng)對能力或擴大適應(yīng)區(qū)域從而適應(yīng)刺激。RAM主張護理的對象并非患者個人，還包括其家庭甚至整個社會，患者與環(huán)境的互動不僅可引起內(nèi)部改變，同時還可引起外部改變，患者必須在這種不斷變化的內(nèi)外環(huán)境中保持完整性，因此要求每個人都需具備適應(yīng)性[14-15]。對于結(jié)直腸癌腸造口術(shù)患者，RAM概念明確，描述清晰，護理人員容易理解和接受；RAM和護理程序無縫銜接，明確指出在對患者進行評估時一級、二級評估的評估范圍和相關(guān)內(nèi)容，以便護理工作的開展[16]。本研究采用RAM對影響患者生命體征改變、角色功能改變、自理能力下降、焦慮與恐懼、造口出血等不良行為的主要刺激及相關(guān)刺激進行針對性分析，加強適應(yīng)性管理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理后，兩組患者的軀體癥狀、心理癥狀、社會適應(yīng)性評分均較本組護理前降低，且觀察組患者的上述評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明RAM護理中，護理人員在對結(jié)直腸癌患者進行全面評估后制訂詳細、針對性的護理計劃，可幫助患者達到最佳適應(yīng)目標，減輕腸造口術(shù)后臨床癥狀的困擾。

加強自我護理能力的培養(yǎng)，可以改善腸造口患者術(shù)后的生活質(zhì)量，增強患者對疾病的治療信心。Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的自我效能與臨床癥狀的改善、癥狀干擾的減少呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，護理后，兩組患者的自我護理技能、健康知識水平、自我概念、自我責任感評分及總評分均高于本組護理前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明RAM能促進結(jié)直腸癌腸造口患者提高自我護理能力，這也與觀察組患者臨床癥狀評分改善的結(jié)果一致。甄錫云等[18]將RAM應(yīng)用于心絞痛患者，也可提高患者的自我護理能力。

隨著腸造口術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌患者的生存期獲得了延長。然而腸造口術(shù)后永久佩戴造口袋及個人形象的改變嚴重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究證實，直腸癌造口術(shù)后患者的總體生活質(zhì)量下降，明顯低于健康者及未接受造口術(shù)的患者[19]。本研究中的RAM通過分級和逐層分析結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后可能影響個體適應(yīng)性的刺激因素，盡可能達到患者適應(yīng)水平，促進適應(yīng)反應(yīng)，減少無效反應(yīng)，幫助個體從生命體征、角色功能、自理能力、造口出血、焦慮、恐懼等多方面整體適應(yīng)，改善術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，護理后，兩組患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于本組護理前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與既往文獻[20]報道的結(jié)果一致。表明RAM可提高結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者應(yīng)對外界刺激的能力，擴大適應(yīng)范圍，促進適應(yīng)性反應(yīng)，利于達成適應(yīng)目標，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的護理滿意度為96.23%，明顯高于對照組的81.13%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明RAM護理有利于促進護患關(guān)系和諧發(fā)展。

綜上所述，將RAM應(yīng)用于結(jié)直腸癌腸造口術(shù)后患者的護理工作中，可減輕患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量、自我護理能力及護理滿意度。