鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（450052）宋利萍 于艷輝

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，二孩政策的全面實施，加上環(huán)境污染、生活習(xí)慣的改變、精神壓力、生育年齡延后等多種因素的影響，妊娠期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局、新生兒出生缺陷率、孕產(chǎn)婦死亡率呈總體上升趨勢，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，是常見的孕期并發(fā)癥[1]。GDM對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。因此，提高GDM患者自我管理行為，改善分娩結(jié)局是我國婦產(chǎn)科面臨的重要問題之一。糖尿病一日門診是全新的教育模式，在提高GDM患者依從性和自我效能方面，取得良好的干預(yù)效果[2]。本研究旨在探討一日門診對GDM患者自我管理行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選擇鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2018年1月～7月產(chǎn)科門診建卡并定期產(chǎn)檢，計劃在本院分娩的GDM患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠24～28周行常規(guī)75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）陽性，臨床診斷為妊娠期糖尿??；②初產(chǎn)婦，單胎宮內(nèi)孕，妊娠24～30周；③年齡22～34歲，身高≥155cm；④知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他產(chǎn)科合并癥（如心臟病、肝炎、子癇前期等）；②本次妊娠前已經(jīng)有糖尿?。虎鄞嬖谡J(rèn)知、語言或精神障礙者。采用隨機數(shù)表法，按照就診順序?qū)ρ芯繉ο筮M(jìn)行編號，取隨機數(shù)，隨機數(shù)為奇數(shù)的GDM患者被分在干預(yù)組，隨機數(shù)為偶數(shù)的患者被分在對照組，每組各40例。干預(yù)前，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究正式實施前，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，研究者向研究對象說明研究目的及研究方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施GDM常規(guī)教育模式，包括建立電子健康檔案、定期產(chǎn)檢。由產(chǎn)科門診醫(yī)生及護士根據(jù)患者的生活習(xí)慣、基礎(chǔ)血糖水平和各類檢查結(jié)果指導(dǎo)飲食、運動、自我監(jiān)測血糖、胎動計數(shù)、用藥方法等注意事項。

附表1 干預(yù)前兩組患者自我管理行為得分比較（±s）

附表1 干預(yù)前兩組患者自我管理行為得分比較（±s）

項目 干預(yù)組 對照組 t/Z P飲食控制依從性 5 9.2 0±4.9 6 6 0.2 0±4.6 6 t=-0.4 6 4 0.6 4 8運動鍛煉依從性 5 7.8 0±6.6 0 5 9.6 0±3.8 1 t=-0.7 4 7 0.4 6 4血糖監(jiān)測 5 4.7 0±6.3 3 5 5.8 0±4.5 7 t=-0.4 4 6 0.6 6 1高低血糖處理 5 3.2 0±6.5 5 5 3.9 0±4.3 8 Z=-0.1 5 7 0.8 7 5自我管理行為 5 0.7 0±4.7 4 5.6 0±3.9 8 t=0.0 5 1 0.9 6 0

附表2 干預(yù)后兩組患者自我管理行為得分比較（±s）

附表2 干預(yù)后兩組患者自我管理行為得分比較（±s）

項目 干預(yù)組 對照組 t/Z P飲食控制依從性 6 7.1 0±3.4 5 6 1.1 0±1.8 5 Z=-3.2 9 5 0.0 0 1運動鍛煉依從性 6 6.0 0±4.1 4 5 9.7 0±3.9 7 t=3.4 7 3 0.0 0 3血糖監(jiān)測 6 0.0 0±6.5 1 5 1.6 0±6.6 4 t=2.8 5 6 0.0 1 0高低血糖處理 6 1.2 0±5.3 3 5 3.6 0±5.7 0 t=3.0 8 0 0.0 0 6自我管理行為 5 6.1 0±4.6 5 5 1.2 0±3.2 2 t=2.7 3 7 0.0 1 4

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，實施GDM一日門診教育模式。①成立干預(yù)小組。由1名產(chǎn)科醫(yī)生（工作5年以上的主治醫(yī)師）、2名產(chǎn)科門診護士（工作5年以上的主管護師）和1名營養(yǎng)科醫(yī)師組成，干預(yù)組成員全部接受過培訓(xùn)并考核。②GDM一日門診干預(yù)過程。告知干預(yù)組成員一日門診課程及前一天晚上清淡飲食，周五早上7：30空腹到GDM一日門診示教室，強調(diào)一日門診期間勿進(jìn)食其他飲食，每次干預(yù)對象不超過10人。GDM患者7：30檢測血糖，7：40進(jìn)食營養(yǎng)早餐。8：30由產(chǎn)科門診護士為GDM患者演示自我監(jiān)測血糖和皮下注射胰島素。9：00由產(chǎn)科醫(yī)生講解GDM的發(fā)病機制及對母兒不良影響，并與GDM患者進(jìn)行問題解答互動。9：40監(jiān)測早餐后2小時血糖。9：50～10：30為患者自由活動時間。10：30進(jìn)食早加餐。11：00由營養(yǎng)科醫(yī)生采用PPT、食物模型講解GDM營養(yǎng)療法，并根據(jù)每位患者的身高、體重、孕周、工作性質(zhì)等信息設(shè)定不同的能量攝入標(biāo)準(zhǔn)，制定個體化的午餐食譜。12：00進(jìn)食午餐。12：30～14：00為休息時間。14：00監(jiān)測午餐后2小時血糖。14：10由產(chǎn)科門診護士采用PPT講解GDM運動療法，示范常見的運動方式，制訂適宜的運動強度、運動時間及頻率。15：00進(jìn)食午加餐。15：30由營養(yǎng)師通過食物交換份法講解GDM食譜制訂的方法，并鼓勵記錄膳食日記。16：10由產(chǎn)科醫(yī)生結(jié)合各項檢查結(jié)果為患者提供個性化指導(dǎo)，并總結(jié)GDM一日門診課程學(xué)習(xí)。17：00結(jié)束GDM一日門診，贈送每位患者一本孕期日記，每周電話或者產(chǎn)檢時隨訪患者自我管理情況。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、體重、身高、孕周、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式等9個項目。

1.3.2 糖尿病自我管理行為問卷 由王璟璇[3]編制，Cronbach's系數(shù)為0.91，重測信度為0.85[4]。包括18個條目，4個維度，即飲食控制依從性、運動鍛煉依從性、血糖監(jiān)測、高低血糖處理，采用Likert5級評分法。評分＞80分為良好，40～80分為中等，＜40分為差。各維度得分＝（單維度評分/該項目最高得分）×100，自我管理行為得分＝（5個維度評分和/最高可能得分）×100。

1.3.3 分娩方式 包括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，定性資料采用頻數(shù)、百分比，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。干預(yù)前后自我管理行為得分比較采用獨立樣本t檢驗或秩合檢驗。干預(yù)后分娩方式比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組患者自我管理行為得分的比較，見附表1。

2.2 干預(yù)后兩組患者自我管理行為得分的比較，見附表2。

2.3 干預(yù)后兩組患者分娩方式比較，干預(yù)組的順產(chǎn)率75%（30/40）高于對照組的52.5%（21/40），組間差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

3.1 一日門診有助于提高GDM患者的自我管理行為 研究發(fā)現(xiàn)，GDM不僅會顯著增加妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過多、胎膜早破等風(fēng)險，還會增加孕產(chǎn)婦分娩后5～10年發(fā)展為2型糖尿病的概率，嚴(yán)重危害母兒健康，并造成巨大的社會經(jīng)濟壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。藥物和飲食治療是GDM主要的治療方法[6]。自我管理行為是指個人能夠長時間有效地堅持管理自己行為的能力。附表2結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者的自我管理行為得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。原因分析可能是GDM一日門診是在“五駕馬車”的基礎(chǔ)上，利用PPT授課、示范演練、親身體驗相結(jié)合的健康教育形式為GDM患者講解食物交換份法、膳食調(diào)節(jié)、自我監(jiān)測血糖以及運動方式的選擇等相關(guān)知識。

3.2 一日門診有助于GDM患者改善分娩結(jié)局 GDM能夠?qū)е戮薮髢骸⒀蛩^多、妊娠期高血壓、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等，嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局。巨大兒導(dǎo)致骨盆可利用空間減少，頭盆不稱，增加剖宮產(chǎn)率。因此，改善GDM患者的分娩結(jié)局已經(jīng)成為公共衛(wèi)生問題。此外研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的順產(chǎn)率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為GDM一日門診增強患者的自我管理行為，提高飲食治療依從性，從而有效控制血糖，達(dá)到體重的管理目標(biāo)。

綜上所述，一日門診有助于提高GDM患者的自我管理行為，改善分娩結(jié)局，降低住院率，節(jié)約醫(yī)療資源，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的最大化。但是GDM患者隨著孕周的增加可能會出現(xiàn)自我管理行為放松的情況，建議今后的研究增加GDM半日門診，對其效果繼續(xù)調(diào)查與評價。