北京大學(xué)深圳醫(yī)院（518036）陳紅梅

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、人口勞動(dòng)力需求變化，我國(guó)人口流動(dòng)性大，尤其是一些發(fā)達(dá)城市，流動(dòng)人口所占比例較高，異地就醫(yī)情況增加[1]。但因參保醫(yī)療條件限制，醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未完善，多數(shù)需轉(zhuǎn)診就醫(yī)，參保人員異地就醫(yī)的治療費(fèi)用需由個(gè)人先行墊付，之后到參保地區(qū)審核后報(bào)銷，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜，而且參保人在不同城市之間奔波，增加參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此完善醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，是一項(xiàng)利民、利國(guó)之舉[2]。本次研究中，探究分析醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算中存在的問題，并針對(duì)性提出改善措施，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2016年～2017年到我院就診的外地患者，2016年到我院就診異地患者600例，男400例，女200例，年齡為5～70歲，平均年齡為（35.50±12.20）歲，2017年到我院就診異地患者640例，男340例，女300例，年齡為4～73歲，平均年齡為（35.32±12.11）歲。

1.2 方法 篩選我院2016年～2017年就診的異地患者信息資料，統(tǒng)計(jì)資料錯(cuò)誤者或檔案資料不完整者剔除，共保留1240份病例資料。

附表 統(tǒng)計(jì)異地醫(yī)保中所面對(duì)的問題[n(%)]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 該研究中整理數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0中，經(jīng)SPSS20.0軟件處理。各項(xiàng)技術(shù)資料組間差異用百分率表示，對(duì)比以x2檢驗(yàn)，有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05表示。

2 結(jié)果

對(duì)比異地醫(yī)保相關(guān)問題解決前后：2017年異地醫(yī)保相關(guān)措施不斷完善，針對(duì)性解決異地患者醫(yī)保報(bào)銷問題，2017年的核實(shí)查出難、費(fèi)用審核難、報(bào)銷難的問題發(fā)生率少于2016年，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2016、2017年的異地患者對(duì)異地醫(yī)保知曉情況無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表。

3 討論

異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算是指醫(yī)保參保人員按照規(guī)定，持有社?？ㄔ趨⒈５貐^(qū)以外的其他省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的結(jié)算行為。隨著社會(huì)發(fā)展、流動(dòng)人口增加，而且大城市的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高，因此越來(lái)越多在外地求學(xué)、工作的患者選擇外地就診，但這樣就導(dǎo)致異地就診問題存在，其中異地就診醫(yī)保即時(shí)結(jié)算報(bào)銷問題是醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中遇到的主要問題[3]。

3.1 分析異地就診及時(shí)結(jié)算中存在的問題

3.1.1 各地區(qū)的醫(yī)保政策不同，影響結(jié)報(bào)效率 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施屬地化管理，雖然可進(jìn)行異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，但結(jié)算過(guò)程中涉及的相關(guān)費(fèi)用以及政策仍應(yīng)按照參保地區(qū)的補(bǔ)償政策進(jìn)行[4]。針對(duì)同一費(fèi)用，不同地區(qū)的報(bào)銷比例不同，因此需要醫(yī)保辦人員或結(jié)算人員解釋，一定程度增加工作量，導(dǎo)致工作效率下降，影響結(jié)報(bào)順利進(jìn)行。

3.1.2 轉(zhuǎn)診備案手續(xù)繁雜 多數(shù)醫(yī)?；颊咧苯拥结t(yī)院就診接受治療，并未考慮到需到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案。一些地方醫(yī)保管理部門為了避免患者外流，不會(huì)給患者開具轉(zhuǎn)診手續(xù)或轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，導(dǎo)致大量的人力、時(shí)間浪費(fèi)[5]。

3.1.3 存在嚴(yán)重的參保人員到參保地報(bào)銷情況 因參保人員缺乏對(duì)醫(yī)保政策的了解，對(duì)異地醫(yī)保政策了解更為缺乏，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)方面的宣傳教育，參保人員知識(shí)單純覺得參保地的報(bào)銷比例高，因此要求出院后，根據(jù)相關(guān)資料到參保地要求報(bào)銷。

3.1.4 未建立完善的信息系統(tǒng) 因異地平臺(tái)信息網(wǎng)絡(luò)未及時(shí)維護(hù)管理，在結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)差錯(cuò)、服務(wù)器故障等問題。

3.2 對(duì)應(yīng)的改善措施 針對(duì)上述問題，我院2017年針對(duì)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算問題提出對(duì)應(yīng)解決方法，具體包括。

3.2.1 推行一卡通，刷卡即時(shí)結(jié)算 隨著信息建設(shè)范圍的覆蓋范圍增加，為減少醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高而出現(xiàn)的墊付現(xiàn)象，相關(guān)管理部門應(yīng)增加醫(yī)保方面專項(xiàng)資金，完善醫(yī)?？ㄒ豢ㄍㄕ?，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提高報(bào)銷效率[6]。推行異地就醫(yī)時(shí)，可充分利用醫(yī)?？ㄖ兴厘X，真正造福于民。

3.2.2 完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)以及信息系統(tǒng) 制定統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，解決不同地區(qū)報(bào)銷比例不同而出現(xiàn)的差異；當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門建立完善的備案手續(xù)系統(tǒng)，針對(duì)轉(zhuǎn)診患者嚴(yán)格進(jìn)行備案，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短因異地醫(yī)保需開具證明浪費(fèi)時(shí)間；建立完善的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)更新維護(hù)，保證平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)行以及穩(wěn)定性，減少數(shù)據(jù)庫(kù)、服務(wù)中問題發(fā)生[7]。

3.2.3 加大異地就醫(yī)方面知識(shí)的宣傳 各級(jí)政府以及醫(yī)保管理部門積極進(jìn)行宣傳，通過(guò)電視、手機(jī)短信、廣播等形式對(duì)參保人員進(jìn)行宣傳，提高異地就醫(yī)報(bào)銷制度的知曉了解情況；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也可積極進(jìn)行異地醫(yī)保政策的宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員更好了解，并向患者轉(zhuǎn)達(dá)宣教[8][9][10]。

經(jīng)本次研究表明，自2017年完善醫(yī)保異地就診結(jié)算制度后，核實(shí)查出難、費(fèi)用審核難、報(bào)銷難的問題明顯改善，發(fā)生率少于2016年。這表明完善相關(guān)制度，落實(shí)政策，可有效解決異地患者就診即時(shí)結(jié)算報(bào)銷難、查實(shí)難、手續(xù)復(fù)雜的問題，從患者的角度出發(fā)，避免患者因地區(qū)性差異而來(lái)回波波，減少醫(yī)療費(fèi)用。而且還簡(jiǎn)化負(fù)責(zé)異地醫(yī)保報(bào)銷工作人員操作程度，避免因信息不完整、操作復(fù)雜而導(dǎo)致的誤差。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及城市化發(fā)展，流動(dòng)人口增加，為保證其良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保保險(xiǎn)基本做到全民覆蓋，但仍不能滿足人們的發(fā)展需求，相關(guān)管理部門積極解決異地就醫(yī)結(jié)算問題，保證醫(yī)保結(jié)算工作順利進(jìn)行，對(duì)于提高人們生活質(zhì)量具有重要意義。