楊自力

（新都區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都 610500）

0 引言

自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）可滿足不同手術(shù)患者的個(gè)體化需求，是一種簡(jiǎn)單有效的鎮(zhèn)痛方法，目前已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷疼痛以及惡性腫瘤疼痛等治療中。舒芬太尼是一種新合成的阿片類藥物，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中療效可靠，但常產(chǎn)生惡心、嘔吐等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)。鹽酸托烷司瓊屬于高選擇性五羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥，在手術(shù)及放化療引起的惡心、嘔吐中療效顯著[1]。本次研究選取我院在2017 年9 月至2018 年9 月期間收治的90 例全麻手術(shù)患者，在術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛中分別給予其鹽酸托烷司瓊和氟哌利多，以及不采用任何干預(yù)措施的對(duì)照組，觀察三種方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入90 例在2017 年9 月至2018 年9 月我院的ASAI-II 患者，按照隨機(jī)方法分成3 組，每組各30 例，其中膽囊切除術(shù)42 例，股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)23 例，子宮肌瘤切除術(shù)25 例。A 組:男16 例，女14 例；年齡22-73 歲，平均（46.2±1.3）歲；B 組:男15 例，女15 例；年齡21-72 歲，平均（45.3±1.7）歲；C 組:男17 例，女13 例；年齡22-72 歲，平均（45.9±1.4）歲；組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均簽署同意書；無嚴(yán)重心肺腦疾病史，無肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前1 周內(nèi)使用鎮(zhèn)吐及催吐藥物；術(shù)前使用抗焦慮藥物及鎮(zhèn)痛藥物[2]。

1.2 方法

術(shù)畢，在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下，三組分別靜脈接自控鎮(zhèn)痛泵(駝人)。PCIA 方案分別為:A 組:舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊5 mg，使用生理鹽水稀釋至110 mL；B 組:舒芬太尼100μg+氟哌利多5 mg，使用生理鹽水稀釋至110 mL；C 組:舒芬太尼100 μg，使用生理鹽水稀釋至110 mL。三組PCIA 單次量2 mL，輸注速度2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min[3]。

表1 對(duì)比三組患者的臨床治療效果[n（%）]

表2 對(duì)比三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS 評(píng)分分）

表2 對(duì)比三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS 評(píng)分分）

組別 例數(shù) 術(shù)后0 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組 30 2.0±0.3 2.3±0.7 2.6±0.4 3.2±0.4 3.2±0.3 3.3±0.4 B 組 30 2.0±0.5 2.4±0.4 2.5±0.5 3.1±0.6 3.2±0.5 3.5±0.5 C 組 30 2.1±0.5 2.2±0.5 2.5±0.3 3.1±0.3 3.2±0.4 3.3±0.5

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)吐效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):無惡心、嘔吐癥狀為優(yōu)；輕微惡心，無嘔吐癥狀為良；惡心嘔吐＜2 次為可；有惡心嘔吐＞3 次，嘔出物包括胃液、膽汁為差。鎮(zhèn)吐效果優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/30 例×100%。②術(shù)后觀察48 h，記錄三組患者術(shù)后0、4、8、16、24 以及48 h 的舒適評(píng)分。舒適評(píng)分采用舒適（BCS）評(píng)分評(píng)估:0 分提示持續(xù)疼痛；1 分提示咳嗽或深呼吸時(shí)重度疼痛，安靜時(shí)無痛；2 分提示咳嗽或深呼吸時(shí)輕微疼痛，平臥安靜時(shí)無痛；3 分提示深呼吸時(shí)無痛；4 分提示咳嗽時(shí)也無痛。③觀察并記錄三組患者的不良反應(yīng)，包括瘙癢、嗜睡、錐體外系癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0 系統(tǒng)處理，治療優(yōu)良率及不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料（%、n）用χ 2 檢驗(yàn)，患者的年齡、BCS 評(píng)分等計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，若統(tǒng)計(jì)值P＜0.05 提示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比三組患者的臨床治療效果

A、B 兩組的治療優(yōu)良率均明顯高于C 組（P＜0.05）。A、B 兩組之間的優(yōu)良率對(duì)比差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

2.2 對(duì)比三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS 評(píng)分

三組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 對(duì)比三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

A 組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B 組（P＜0.05）。A 組與C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前臨床上常用止嘔藥有氟哌利多、昂丹司瓊、異丙嗪等，但部分藥物會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生嗜睡、錐體外系反應(yīng)、心動(dòng)過速等各種不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，臨床應(yīng)用有一定的局限性。嘔吐中樞的位置在延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)區(qū)域，在孤束核和延髓后區(qū)存在有高濃度的5-HT3 受體，研究發(fā)現(xiàn)此受體與嘔吐的發(fā)生密切相關(guān)[4]。

鹽酸托烷司瓊是二代新型高效、高選擇性5-HT3受體拮抗藥，該藥可選擇性抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)突觸前5-HT3 受體興奮，同時(shí)還可有效抑制迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的第四腦室5-HT3 的釋放，具有高效、雙重止惡心、嘔吐的作用。此外托烷司瓊對(duì)多巴胺受體及其他5-HT3 受體亞型幾乎完全不具備親和力，因此在有效預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生的同時(shí)還可有效避免錐體外系反應(yīng)、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生。氟哌利多是一種丁酰苯類藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用，其藥理機(jī)制在于通過阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體，并可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化，從而發(fā)揮作用，但該藥易引起錐體外系反應(yīng)（包括肌張力增高、肌張力障礙、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等），以及其引起過度鎮(zhèn)靜，從而造成嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。本組研究結(jié)果顯示三組患者的BCS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的舒適評(píng)分均達(dá)到基本滿意水平。此外A、B 兩組的治療優(yōu)良率均明顯高于C 組，且A 組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B 組（P＜0.05），說明鹽酸托烷司瓊與氟哌利多在預(yù)防全麻術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛引起惡心嘔吐的療效均較好，但氟哌利多在取得良好療效的同時(shí)也引起了一系列的不良反應(yīng)，包括椎體外系反應(yīng)以及嗜睡，因此鹽酸托烷司瓊可作為預(yù)防全麻術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛引起惡心嘔吐的適合用藥[6]。

綜上所述，在全麻術(shù)后舒芬太尼PCIA 中，加用鹽酸托烷司瓊可有效預(yù)防和治療舒芬太尼導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且其它不良反應(yīng)少，安全性高，是一種臨床較為理想的用藥。