李侖

（德陽第五醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

高血壓腦出血指的是腦實(shí)質(zhì)非創(chuàng)傷性出血疾病，該疾病的主要誘發(fā)原因在于高血壓所致的腦小動脈病變，進(jìn)而導(dǎo)致血壓異常升高，臨床上也稱為高血壓性腦出血。高血壓腦出血患者的致殘率和死亡率相對較高，其主要原因在于，急性血腫導(dǎo)致的出血或是顱內(nèi)壓升高會損害腦血管和腦實(shí)質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)相應(yīng)的病理變化。常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)具有操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、損傷嚴(yán)重等風(fēng)險問題，因而臨床應(yīng)用價值有限。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展完善，顱內(nèi)血腫穿刺置管引流術(shù)在高血壓腦出血的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，這一治療方法能夠快速建立顱內(nèi)安全通道，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血腫的快速清除，并且操作方法簡單安全，具有較高的應(yīng)用價值。本研究對高血壓腦出血顱內(nèi)血腫穿刺置管引流術(shù)治療及預(yù)后影響因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析我院神經(jīng)科2016 年1 月至2018 年12 月收治230 例高血壓腦出血患者的臨床資料，男130 例，女100 例；年齡42-80 歲，平均（61.5±15.3）歲，患者GCS 評分均在8 分以內(nèi)，患者發(fā)病時血壓均高出正常范圍，其中184 例有高血壓病史?；颊吆喜Y情況:16 例慢性支氣管炎，46例糖尿病，34例冠心病。出血部位:22例丘腦出血，46 例皮層下出血，56 例殼核出血，32 例破入腦室。手術(shù)時間:18 例延期手術(shù)，176 例早期手術(shù)，36 例超早期手術(shù)?；颊咝g(shù)后均接受并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)供給、抗感染、調(diào)節(jié)血壓、控制顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。

1.2 穿刺點(diǎn)選擇

患者術(shù)前均接受頭顱CT 檢查，建立三維圖像數(shù)據(jù)，在幾何計算的基礎(chǔ)上確定患者頭皮立體畫線，確定顱腦水平、冠狀和矢狀基準(zhǔn)坐標(biāo)平面。依據(jù)CT檢查結(jié)果進(jìn)行血腫三維定位數(shù)據(jù)分析，并在頭皮上畫線定位顳、額、頂三個部位，并確定顱內(nèi)的血腫中心靶點(diǎn)位置。以血腫靶點(diǎn)為核心，確定三個互相垂直的平面，其中，每兩個平面均會直線相交并以此作為微創(chuàng)顱內(nèi)置管的通道，并以這條直線與第三個平面之間的焦點(diǎn)為測定置管深度的標(biāo)準(zhǔn)。若置管通道正好通過腦血血管區(qū)或是大腦功能區(qū)，則需要對顱內(nèi)靶點(diǎn)平面和通道進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并打開新的通道，避免影響顱內(nèi)功能區(qū)的血管。

1.3 手術(shù)方法

患者保持仰臥體位，常規(guī)消毒鋪巾后，在頭皮部位實(shí)施局部浸潤麻醉選擇穿刺點(diǎn)，沿著引流管方向進(jìn)入顱骨，使用腦穿針穿刺進(jìn)入硬腦膜，血腫腔內(nèi)刺入帶針芯的12F 或是14F 硅膠引流管，直至出現(xiàn)輕微的突破感，出現(xiàn)暗紅色血性液體后進(jìn)入血腫腔。緩慢推進(jìn)引流管達(dá)到理想的穿刺深度后，將針芯拔除，使用10 mL 規(guī)格注射器將血腫緩慢吸出，吸出量約為血腫量的15%-40%之間，或者使用少量生理鹽水對血腫腔進(jìn)行沖洗，避免強(qiáng)力負(fù)壓吸引。在頭皮部位縫合固定引流管，與三通管相互連接后，側(cè)通處實(shí)施肝素帽封堵，配合專用的顱腦外引流器引流處理。術(shù)后實(shí)施頭顱CT 檢查確定置管位置是否準(zhǔn)確，患者有無出血癥狀，測量抽吸后殘余血腫量，如有需要可對引流管位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。對于合并急性腦積水或是血腫破入腦室系統(tǒng)的患者，需要實(shí)施雙側(cè)或是單側(cè)腦室外引流處理。若患者出血時間在10 h 以上，需要在引流管抽吸血腫后次日，向血腫腔注射適量尿激酶。對于急性期患者可選擇置管后6-12 h 內(nèi)，用三通管肝素帽穿刺進(jìn)入血腫腔，緩慢注入3 mL 生理鹽水和3-5 萬U 尿激酶，引流管封閉1.5-2 h 后持續(xù)開放引流，每天2 次。對患者治療后引流液顏色、引流量、是否出現(xiàn)腦脊液流出以及病情變化情況進(jìn)行觀察，通過頭顱CT 檢查血腫殘余情況，確定殘余量在10 mL 以下后可拔管。

2 結(jié)果

全部230 例觀察對象均以治療后GOS 評分結(jié)果為依據(jù)，判斷臨床治療效果，其中，54 例患者死亡，6 例患者植物狀態(tài)生存，26 例重殘，預(yù)后效果較差患者共計86 例，約占37.39%。86 例患者中殘，58例患者預(yù)后良好，預(yù)后效果良好患者144 例，約占62.61%，如表1 所示。

表1 高血壓腦出血患者GOS 評分結(jié)果分析（n，%）

3 討論

腦出血是一種較為嚴(yán)重的高血壓病臨床并發(fā)癥，通常情況下，高血壓病的發(fā)生會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦淀粉血管炎病變、小動脈壁脂質(zhì)透明樣病變或是為動脈瘤等慢性腦小血管病變疾病?；坠?jié)是高血壓腦出血患者最為常見的出血位置，且主要原因在于粟粒狀為動脈瘤破裂所致血腫內(nèi)側(cè)豆紋動脈出血。外科手術(shù)是目前臨床應(yīng)用率最高的高血壓腦出血治療方法，這一術(shù)式有助于扭轉(zhuǎn)局部缺血狀態(tài)，緩解血腫占位肖英，進(jìn)而減少血腫自身毒性物質(zhì)釋放所致的腦水腫間接損害問題，從而最大限度改善患者預(yù)后情況，提高其生活質(zhì)量，挽救患者生命[1-2]。開顱手術(shù)通常用于術(shù)前疾病分級在3 級以上、中線嚴(yán)重移位、出血量較大以及出血位置較淺的患者，而對于出血時間較短但已經(jīng)發(fā)生腦疝癥狀的患者，則可實(shí)施穿刺吸除血腫治療，尤其是病情進(jìn)展緩慢的腦干出血、腦室出血合并腦實(shí)質(zhì)出血、丘腦出血的患者[3]。

經(jīng)額顳部大顧瓣開顱減壓手術(shù)是以往臨床常用的高血壓腦出血治療方法，但這一治療方法操作難度較大、手術(shù)時間長、機(jī)體損傷嚴(yán)重，且患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，因而安全性問題較為嚴(yán)重。隨著近年臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，顱內(nèi)血腫穿刺置管引流術(shù)逐漸成為了高血壓腦出血患者首選的治療方法，其主要優(yōu)勢在于:第一，手術(shù)操作方法簡便易行，能夠在廣大醫(yī)療單位推廣應(yīng)用；第二，手術(shù)過程無需開路，可以在局部麻醉下完成手術(shù)治療，因而患者全身麻醉所致并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]；第三，手術(shù)前的準(zhǔn)備工作較為簡單，且手術(shù)操作時間較短，能夠快速有效清除血腫組織，進(jìn)而在最短時間內(nèi)解除血腫對于周圍腦組織所產(chǎn)生的壓迫性影響，患者神經(jīng)功能能夠最大限度得到保留，因而患者術(shù)后生存質(zhì)量較高；第四，手術(shù)過程對患者腦組織損傷程度較輕，且不會干擾其他機(jī)體組織，可以用于高齡患者或是全身狀況較差的患者；第五，這一術(shù)式的治療成本相對較低，更加容易被患者和家屬接受[5]?；谝陨蠋醉?xiàng)優(yōu)勢，顱內(nèi)血腫穿刺置管引流術(shù)逐漸成為了高血壓腦出血首選的治療方法。而在手術(shù)時機(jī)的選擇上，筆者建議在病情和患者狀況允許的情況下，盡量在發(fā)病后6-7h 內(nèi)完成手術(shù)治療，以早期停止出血癥狀，緩解臨床癥狀，解除顱內(nèi)高壓現(xiàn)象，為患者后續(xù)治療挽救更多的時間。本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，全部230 例觀察對象中，54 例死亡，6 例植物狀態(tài)生存，26 例重殘，預(yù)后效果較差37.39%。86 例中殘，58 例預(yù)后良好，預(yù)后效果良好62.61%。

綜上所述，高血壓腦出血患者接受顱內(nèi)血腫穿刺置管引流術(shù)治療，具有較為理想的效果，且治療后安全性較高，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后效果理想，因而推廣和應(yīng)用價值較高。